Cwynodd Mr C am safon y gofal iechyd meddwl a ddarparwyd i’w nai, Mr B, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”). Roedd gan Mr B, dyn 50 oed, sgitsoffrenia ac roedd yn byw gyda, ac yn gofalu am, ei fam oedrannus, oedd â dementia. Fe aeth hi i ofal llawn amser, gan adael Mr B yn byw ar ei ben ei hun yng nghartref y teulu. Yn anffodus, bu farw Mr B ar ôl mynd i mewn i’r môr yn fwriadol, gyda’i ddillad ymlaen.
Fe wnaeth ymchwiliad yr Ombwdsmon ystyried y canlynol:
a) Oedd yr asesiad risg a gynhaliwyd yn unol ag ymarfer clinigol derbyniol. Yn benodol, oedd yn adlewyrchu’n briodol y risg o niwed i Mr B, gan gynnwys ei hanes blaenorol o niwed.
b) Oedd y gefnogaeth a roddwyd i Mr B gan y Bwrdd Iechyd yn y gymuned o safon briodol.
Canfu’r Ombwdsmon y canlynol:
• Roedd diffygion yn y broses asesu risg a chynllunio gofal. Nid oedd y ffaith bod Mr B wedi hunan-niweidio ac wedi ceisio lladd ei hun o’r blaen, er bod hynny rai degawdau yn ôl, wedi cael ei adlewyrchu yn ei asesiad risg presennol. Dylai hyn fod wedi digwydd. Nid oedd adolygiad y Bwrdd Iechyd ychwaith wedi nodi’r mater hwn. Nid oedd tystiolaeth ychwaith yn y cynllun gofal bod staff wedi trafod gyda Mr B y posibilrwydd o rannu ei “ymddygiadau risg”, a amlinellir yn ei gynllun gofal, gyda’i deulu er mwyn iddynt allu nodi’r rhain a chynnig cymorth ychwanegol.
• Roedd lefel y gefnogaeth a gynigiwyd i Mr B yn rhesymol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i argymhellion yr Ombwdsmon, gan gynnwys
y dylai wneud y canlynol:
• Ymddiheuro i deulu Mr B am y diffygion a nodwyd.
• Rhoi’r wybodaeth ddiweddaraf i’r Ombwdsmon, a theulu Mr B, am y camau a gymerodd (gweithredu ei argymhellion ei hun) yn dilyn ei adolygiad o’r gŵyn.
• Darparu tystiolaeth archwilio i’r Ombwdsmon bod safon asesiadau risg a chynlluniau gofal yn cael eu monitro’n briodol.
• Asesu a oedd angen cymryd unrhyw gamau ychwanegol mewn perthynas ag asesiadau risg, cyfathrebu a rhannu gwybodaeth â’r teulu, a chynllunio gofal.