Cwynodd Mr D fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd Cyntaf”) wedi methu a darparu gofal a chymorth i’w ddiweddar ferch, Miss E, ar ôl i’w hiechyd meddwl ddirywio yn 2020. Dywedodd Mr D fod y Bwrdd Iechyd Cyntaf wedi methu â throsglwyddo ei hôl-ofal Adran 117 (cymorth a chefnogaeth am ddim ar ôl arhosiad yn yr ysbyty o dan y Ddeddf Iechyd Meddwl wedi’i ddarparu gan y Bwrdd Iechyd Cyntaf a’r awdurdod lleol (“y Cyngor”)) pan symudodd i ardal wahanol dan ofal Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro (“yr Ail Fwrdd Iechyd”), ac na weithredodd ddymuniadau cynllun gofal Miss E i barhau i ddarparu gofal iddi er y symud.
Casglodd ymchwiliad yr Ombwdsmon er bod Miss E wedi cael ei rhyddhau gan Dîm Iechyd Meddwl Cymunedol y Bwrdd Iechyd Cyntaf (“CMHT” – a oedd hefyd yn cynnwys staff o’r Cyngor) yn 2016, na chafodd ei hysbysu o’i hawl i gyfeirio ei hun yn ôl at y CMHT (o fewn tair blynedd) os oedd ei hiechyd meddwl yn dirywio, yn groes i’r canllawiau perthnasol. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth ac wedi achosi anghyfiawnder i Miss E oherwydd roedd wedi gofyn am help gan CMHT y Bwrdd Iechyd Cyntaf o fewn yr amser penodol.
Casglodd yr Ombwdsmon hefyd fod y broses o drosglwyddo ôl-ofal Adran 117 Miss E (na ddigwyddodd yn y diwedd) yn ddigyswllt a di-drefn. Roedd y Bwrdd Iechyd Cyntaf a’r Ail yn ymddangos i fod naill ai’n ddryslyd neu’n gyndyn o drosglwyddo, neu o dderbyn, ôl-ofal Miss E. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth a achosodd anghyfiawnder i Miss E oherwydd na dderbyniodd ofal iechyd meddwl amserol, a hynny mae’n debyg wedi achosi gor-bryderu a thrallod posib iddi.
Hefyd, pan ddirywiodd iechyd meddwl Miss E yn 2020, a hithau wedi gofyn am gymorth gan y Bwrdd Iechyd Cyntaf, roedd y Bwrdd Iechyd Cyntaf wedi colli cyfle i’w gwerthuso ac i drosglwyddo ei hôl-ofal Adran 117 yn ffurfiol i’r Ail Fwrdd Iechyd. Pan gytunodd Miss E i gyfeiriad iechyd meddwl at yr Ail Fwrdd Iechyd, cyn ei dynnu’n ôl wedyn, penderfynodd yr Ombwdsmon fod hyn yn arwydd bod ei seicosis yn gwaethygu ac y dylai fod wedi derbyn asesiad i benderfynu a oedd gan Miss E alluedd meddyliol i wneud penderfyniad o’r fath. Cyfrifoldeb y Bwrdd Iechyd Cyntaf a’r Cyngor oedd hyn ac roedd yn anghyfiawnder i Miss E nad oedd yr un o’r ddau gorff yn cyflawni eu cyfrifoldebau comisiynu, yn enwedig ar adeg pan oedd eu hangen fwyaf ar Miss E. Er na allai’r Ombwdsmon fod yn sicr a oedd y methiannau gwasanaeth hyn wedi arwain at i Miss E wneud amdani ei hun, byddai dull mwy cydgysylltiedig gan bawb yn y mater wedi tawelu meddwl a darbwyllo Mr D fod popeth posib wedi’i wneud, a phob ateb wedi’i gynnig wrth geisio cael cymorth i Miss E. Byddai’r ansicrwydd hwn yn anghyfiawnder am byth i Mr D a phenderfynodd yr Ombwdsmon felly dderbyn cwyn Mr D.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd Cyntaf i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon i ymddiheuro wrth Mr D, rhannu’r adroddiad â’i dimau CMHT, gan gynnwys y staff perthnasol yn y Cyngor, ystyried pa wersi y gellid eu dysgu ac adrodd yn ôl i’r Ombwdsmon gydag unrhyw welliannau. Cytunodd y Bwrdd Iechyd Cyntaf hefyd i ystyried a ddylid rhannu’r adroddiad yn ehangach i sicrhau dull cyson, hyblyg a chydgysylltiedig o ddarparu ôl-ofal Adran 117 gyda byrddau iechyd cyfagos.