Cwynodd Miss B am y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i’w diweddar fab, Mr C, gan Ymddiriedolaeth GIG Prifysgol Gwasanaethau Ambiwlans Cymru (“yr Ymddiriedolaeth”) ar 10 ac 11 Rhagfyr 2022. Yn benodol, y modd yr ymdriniwyd â 2 alwad 999 a wnaed ac a ddylai’r ymateb wedi cael ei anfon yn gynharach a, phe byddai, a fyddai hynny wedi effeithio ar ei ganlyniad.
Canfu’r Ombwdsmon fod y ddwy alwad frys wedi cael eu brysbennu a’u blaenoriaethu’n gywir gan staff galwadau Anfon Argyfyngau Meddygol yr Ymddiriedolaeth. Fodd bynnag, dylai clinigwyr Desg Gymorth Clinigol yr Ymddiriedolaeth fod wedi adolygu sefyllfa Mr C yn ystod yr alwad 999 gyntaf, sylweddoli ei fod mewn perygl difrifol ac yna uwchgyfeirio categori ymateb yr ambiwlans yn unol â chanllaw’r Ymddiriedolaeth ei hun. Roedd y methiant i adolygu’r alwad yn anghyfiawnder difrifol i Mr C. Roedd yr amser a dreuliodd Mr C yn aros am ambiwlans yn drallodus, yn boenus ac anurddasol iddo, ac yn boendod eithriadol i’w dad a oedd gyda Mr C ar y pryd. Ar sail hynny, cadarnhawyd yr elfen hon o’r gŵyn.
Canfu’r Ombwdsmon er y dylai ymateb i’r argyfwng fod wedi arwain at anfon ambiwlans yn gynharach, ar ôl pwyso a mesur, nid oedd yr oedi hwn yn debygol o fod wedi newid y canlyniad i Mr C. Wedi dweud hynny, roedd wedi gadael amheuon ym meddyliau’r teulu am y canlyniad yn ystod yr ymchwiliad i’r mater. Mae effaith methiannau’r Ymddiriedolaeth yn cyfrif fel anghyfiawnder i’r teulu ac mi fydd yn effeithio arnynt am amser hir. I’r graddau hynny, cadarnhawyd y gŵyn.
Derbyniodd yr Ymddiriedolaeth argymhellion yr Ombwdsmon; i gynnig ymddiheuriad ystyrlon am y methiannau a nodwyd ac am beidio ystyried y methiannau yn ystod ei phroses i ddelio â chwynion; cynnig iawndal ariannol o £2,250 am y methiannau hyn, gan gynnwys gorfod cwyno i gael atebion i’w pryderon.
Hefyd, derbyniodd yr Ymddiriedolaeth argymhellion i rannu’r adroddiad ymchwilio â’r canlynol: bod tîm ymchwilio i gwynion yr Ymddiriedolaeth yn adolygu sut y cynhaliwyd ei ymchwiliad yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd. Bydd unrhyw bwyntiau dysgu a gwelliannau a amlygir yn cael eu bwydo’n ôl i’w gweithdrefn sy’n delio â chwynion ac yn cael eu rhannu â’r swyddfa hon. Bydd Pwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifion yr Ymddiriedolaeth yn ystyried y canfyddiadau o ran Dyletswydd Gonestrwydd yr Ymddiriedolaeth; holl staff Desg Cymorth Clinigol a’r rhai sy’n brysbennu uwchgyfeirio i giw’r Ddesg Cymorth Clinigol, ac yn eu hatgoffa o bwysigrwydd adolygu’r holl wybodaeth a roddir iddynt yn llawn gan alwyr pan fyddant yn cynnal adolygiadau clinigol o alwadau brys.
Yn olaf, derbyniodd yr Ymddiriedolaeth argymhellion yr Ombwdsmon i adolygu ei phrosesau i sicrhau bod galwadau sy’n ymwneud â sefyllfaoedd o orddosau’n cael eu huwchgyfeirio’n briodol i giw’r Ddesg Cymorth Clinigol i’w hadolygu mewn ffordd amserol, yn unol â’i Gweithdrefn Gweithredu Safonol. Cytunodd yr Ymddiriedolaeth i gyflwyno proses archwilio i sicrhau ei hun bod unrhyw newidiadau i’r broses yn sefydlu’u hunain, a bod galwadau o’r fath yn cael eu huwchgyfeirio’n briodol.