Cwynodd Mrs A am ddiffyg gofal a thriniaeth Ymddiriedolaeth GIG Prifysgol Gwasanaethau Ambiwlans Cymru (“yr Ymddiriedolaeth”) ar gyfer ei mab, Mr B, ar 14 Rhagfyr 2022. Roedd ymchwiliad yr Ombwdsmon yn ystyried y ffordd yr ymdriniwyd â dwy alwad 999, safon cadw cofnodion y parafeddyg a oedd yn bresennol, ac a fyddai canlyniad Mr B yn debygol o fod yn wahanol petai staff yr Ymddiriedolaeth wedi ei gyrraedd yn gynt.
Canfu’r Ombwdsmon fethiant i reoli’r ddwy alwad 999 yn briodol a wnaed mewn perthynas â Mr B. Cafodd yr Alwad Gyntaf ei hisraddio’n anghywir o flaenoriaeth “Coch” i “Gwyrdd 2”. Roedd hyn yn golygu oedi o 32 munud cyn i ambiwlans gael ei anfon at Mr B. Yn ogystal, ni chafodd yr Ail Alwad ei thrin yn briodol, gyda gwybodaeth anghywir yn cael ei rhoi i Mrs A am adfywio cardio-pwlmonaidd. O ganlyniad, ni chafodd Mr B sylw meddygol amserol. Ar ben hynny, roedd anghyfiawnder i Mrs A a brawd Mr B, Mr C, gan eu bod wedi treulio 45 munud yn ceisio rhoi CPR i Mr B, heb gyfarwyddyd na chefnogaeth.
O ran safon y gwaith o gadw cofnodion gan y parafeddyg a oedd yn bresennol, canfu’r Ombwdsmon nad oedd gwybodaeth gwbl gywir wedi’i chofnodi yng nghofnod clinigol y claf, yn benodol bod y wybodaeth yn seiliedig ar amcangyfrif. Roedd adroddiad y parafeddyg a oedd yn bresennol yn anghyson ynghylch pa wybodaeth a gafwyd gan deulu Mr B. Roedd y diffyg eglurder hwn ynghylch digwyddiadau 14 Rhagfyr yn anghyfiawnder i deulu Mr B.
O ran a allai presenoldeb cynharach gan staff yr Ymddiriedolaeth fod wedi effeithio ar ganlyniad Mr B, ni allai’r Ombwdsmon ddod i gasgliad pendant y byddai ymateb cynharach gan yr ambiwlans fod wedi gwneud gwahaniaeth. Roedd gwybodaeth nad oedd yn hysbys, gan gynnwys yr adeg pan gafodd Mr B ataliad ar y galon. Gan fod posibilrwydd bach o ganlyniad gwahanol i Mr B, mae hyn yn anghyfiawnder i Mrs A a’r teulu.
Er nad oedd ymchwiliad yr Ombwdsmon yn bwriadu ystyried y ffordd yr oedd yr Ymddiriedolaeth wedi delio â chŵyn Mrs A, daeth gwybodaeth i’r amlwg a oedd yn tynnu sylw at bryderon ynghylch pa mor gadarn yw ymchwiliadau’r Ymddiriedolaeth i’r cwynion y mae’n eu derbyn, yn enwedig gan nad dyma’r unig ymchwiliad yr oedd wedi’i weld a ddangosodd ddiffygion ym mhroses yr Ymddiriedolaeth ar gyfer ymchwilio i gwynion. Mae methiannau yn y broses ymchwilio wedi golygu bod gan Mrs A gwestiynau sydd heb eu hateb am y gofal a ddarparwyd i Mr B, sydd wedi peri pryder mawr iddi.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, ac fe wnaeth y Bwrdd Iechyd eu derbyn. Roedd y rhain yn cynnwys y canlynol:
• Ymddiheuriad i Mrs A, esboniad am y diffygion yn y broses ymchwilio, a thaliadau sy’n dod i gyfanswm o £2,750 am y trallod a’r ansicrwydd a achoswyd, ac am fod Mrs A wedi gorfod mynd ar drywydd ei chŵyn.
• Adolygu ei ddull o gadw cofnodion clinigol cywir i sicrhau ei fod yn bodloni gofynion Safonau Ymarfer y Cyngor Proffesiynau Iechyd a Gofal.
• Atgoffa’r holl glinigwyr am bwysigrwydd cyfathrebu’n dda â’r rheini sy’n bresennol yn y galwadau y maent yn eu mynychu.
• Rhannu’r adroddiad â thîm ymchwilio i gwynion yr Ymddiriedolaeth er mwyn adolygu’r ymchwiliad yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd, a nodi pwyntiau dysgu i sicrhau nad yw methiannau tebyg yn cael eu methu yn y dyfodol.
• Rhannu’r adroddiad â Phwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifion yr Ymddiriedolaeth er mwyn ystyried y canfyddiadau a chynnwys yr hyn a ddysgwyd o’r argymhellion hyn yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.