Crynodeb

Cwynodd Mr A am y gofal â’r driniaeth a gafodd ei ddiweddar fab, Mr B, yn Ysbyty Tywysoges Cymru (“yr Ysbyty”) rhwng Rhagfyr 2019 ac Ionawr 2021 pan brofodd byliau o waedu o’r bogail. Mynychodd Mr B yr Adran Achosion Brys (“yr ED”) ar 4 achlysur: unwaith yn Rhagfyr 2019, unwaith yn Awst 2020 a dwywaith ar yr un diwrnod yn Ionawr 2021. Ar bob achlysur, cafodd ei ryddhau adref. Yn Ionawr 2021, ar y diwrnod ar ôl iddo gael ei ryddhau, dioddefodd Mr B waedu pellach ac aethpwyd ag ef i’r Adran Achosion Brys lle bu’n rhaid iddo gael ei ddadebru. Yn anffodus, bu farw Mr B ddiwrnod yn ddiweddarach.

Canfu’r Ombwdsmon fod dull “gwylio ac aros” y Bwrdd Iechyd yn briodol ar gyfer Mr B yn Rhagfyr 2019 ac Awst 2020. Roedd penderfyniadau’r Bwrdd Iechyd i beidio â chyfeirio at arbenigwr ar yr iau, ond i wneud atgyfeiriad i ystyried llawdriniaeth colli pwysau yn glinigol briodol, o ystyried buddiannau pennaf Mr B.

Ar 21 Ionawr 2021 mynychodd Mr B yr ED ar 2 achlysur. Canfu’r Ombwdsmon, o ran y derbyniad cyntaf, na ddylai Mr B fod wedi cael ei anfon adref. Roedd hyn am fod ganddo hanes o waedu’n sylweddol, roedd ar feddyginiaeth i leihau clotiau gwaed, roedd ganddo anaemia ysgafn, ac roedd ganddo hefyd lefelau siwgr gwaed uchel iawn, a fyddai’n debygol o fod wedi arwain at dderbyniad ynddo’i hun. Rhyddhawyd Mr B adref ychydig oriau ar ôl iddo gyrraedd. Roedd y penderfyniad hwn yn glinigol amhriodol.

O ran yr ail dderbyniad ar 21 Ionawr, canfu’r Ombwdsmon y dylid bod wedi uwchgyfeirio gofal Mr B at uwch feddyg. Mae’n debygol y byddai meddyg ar lefel uwch wedi derbyn Mr B i’r ysbyty. Roedd y penderfyniad i ryddhau Mr B am yr eildro yn glinigol amhriodol.

Pe bai Mr B wedi’i dderbyn i’r Ysbyty ar 21 Ionawr 2021, hyd yn oed derbyn y byddai wedi bod yn risg uchel i gael llawdriniaeth, efallai y byddai wedi bod modd atal ei ddirywiad a’i farwolaeth. Cynrychiolodd hyn fethiant gan y Bwrdd Iechyd ac achosodd anghyfiawnder sylweddol i Mr B a’i deulu. Cadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.

Erbyn i Mr B gael ei ail-dderbyn i’r yr ED ar 22 Ionawr, roedd yn sâl iawn. Byddai llawdriniaeth frys bryd hynny wedi bod yn ofer ac ni fyddai wedi bod yn debygol o achub bywyd Mr B. Canfu’r Ombwdsmon fod rheolaeth Mr B yn ystod ei dderbyniad olaf i’r ysbyty yn glinigol briodol.

Argymhellion yr Ombwdsmon

Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, a dderbyniodd y Bwrdd Iechyd. Roedd y rhain yn cynnwys:

• Ymddiheuriad i Mr A, a chyfanswm o £5750 o daliadau iddo am golli cyfle i Mr B, ac am i Mr A orfod mynd ar drywydd ei gŵyn.
• Atgoffa holl feddygon yr ED o argymhelliad y Coleg Brenhinol Meddygaeth Frys i uwchgyfeirio cleifion sy’n dychwelyd heb ei drefnu i’r yr ED, gyda’r un cyflwr o fewn 72 awr i’w rhyddhau, at ymgynghorydd.
• Atgoffa pob meddyg am ryngweithio â’r Crwner gan gynnwys pwysigrwydd darparu gwybodaeth gywir. Hefyd, ystyried ai doeth a fyddai trafod claf gyda staff ymgynghorol ac Archwiliwr Meddygol yn dilyn marwolaeth claf.
• Sicrhau y caiff hyfforddiant ei ddarparu i bob meddyg iau mewn perthynas â rhyngweithio â’r Crwner a’r Archwiliwr Meddygol yn dilyn marwolaeth claf yn yr ysbyty.