Crynodeb

Cwynodd Mr X am y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i’w wraig, Mrs X (a oedd wedi cael diagnosis o ganser 3 mis yn gynharach) yn Adran Achosion Brys Ysbyty’r Tywysog Siarl (“yr Ysbyty”) ar 16 a 17 Rhagfyr 2019 pan gafodd ei derbyn i’r ysbyty gyda haint posibl.  Roedd Mr X yn poeni, oherwydd lefelau staffio a lefel uchel y cleifion yn yr Adran Achosion Brys, y gallai gofal Mrs X fod wedi ei beryglu.  Roedd Mr X yn credu, pe bai Mrs X wedi cael diagnosis a thriniaeth yn gynharach, ei bod yn bosibl na fyddai wedi aspiradu (lle mae deunydd fel bwyd, diod, poer neu gyfog yn mynd i mewn i’r ysgyfaint, cyflwr a nodweddir gan beswch, anhawster anadlu, a diffyg anadl).  Yn anffodus, bu farw Mrs X ar 17 Rhagfyr.

Bu i’r ymchwiliad ystyried a fu oedi o ran:

• Gwneud diagnosis o’r rheswm dros dderbyn Mrs X i’r ysbyty.
• Cychwyn triniaeth unwaith y gwnaed diagnosis.
• Rhoi ocsigen pan gofnodwyd bod lefelau dirlawnder ocsigen Mrs X yn isel.
• Ymateb i anawsterau anadlu Mrs X a arweiniodd at aspiradu.

Canfu’r Ombwdsmon fod oedi sylweddol cyn gwneud diagnosis o’r rheswm dros dderbyn Mrs X i’r ysbyty.  Er gwaethaf rhagrybudd a oedd yn mynegi bod gan Mrs X sepsis o bosib (a’r methiant i sylweddoli arwyddocâd hyn), canfu’r Ombwdsmon fod yr amser a gymerwyd i gael diagnosis o niwmonia a dechrau triniaeth gywir yn ddychrynllyd.  Roedd rhestr o fethiannau a gyfrannodd at yr oedi hwn, gan gynnwys diffyg monitro rheolaidd neu uwchgyfeirio priodol pan oedd canlyniadau monitro ac archwilio yn dangos dirywiad clinigol sylweddol.

Ar ôl gwneud y diagnosis, dechreuwyd ar y driniaeth wrthfiotig gywir o fewn awr.  Fodd bynnag, dylai Mrs X fod wedi cael triniaeth wrthfiotig o fewn 1 awr ar ôl iddi gael ei derbyn i’r Adran Achosion Brys, nid o fewn 1 awr i’r diagnosis.  Byddai hyn wedi bod yn unol â chanllawiau clinigol cenedlaethol.  Roedd canlyniadau hyn i Mrs X yn sylweddol. Cafwyd oedi o 15 awr cyn dechrau triniaeth wrthfiotig briodol.

Roedd yr Ombwdsmon o’r farn, ar y cyfan, y byddai Mrs X wedi goroesi’r arhosiad pe bai wedi cael gwrthfiotigau o fewn 1 awr ar ôl cyrraedd yr Adran Achosion Brys.  Er bod teulu Mrs X yn derbyn bod ei diagnosis o ganser yn golygu ei bod yn debygol bod ganddi lai na blwyddyn i fyw, roedd y diffygion a ganfuwyd mewn gofal clinigol yn golygu amddifadu Mrs X, Mr X a’u teulu o’r amser gwerthfawr hwn gyda’i gilydd.  Roedd hyn yn cynnwys eu hawliau Erthygl 8 o dan Ddeddf Hawliau Dynol 1998.  Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod oedi sylweddol o ran rhoi ocsigen a phe na bai oedi cyn cael diagnosis a thriniaeth i Mrs X, a phe byddid wedi ei monitro’n briodol ac uwchgyfeirio ar gyfer arwyddion hanfodol anarferol, mae’n bosib y byddai Mrs X wedi bod yn llai tebygol o aspiradu.  Canfu’r Ombwdsmon fod cyfres o fethiannau a oedd wedi cyfrannu at safon wael iawn o ofal i Mrs X, ac wedi ei hamddifadu o’r cyfle i dreulio’r ychydig amser a oedd ganddi’n weddill gyda’i theulu.  Roedd hyn yn destun tristwch dirfawr i’r Ombwdsmon.  Cadarnhaodd yr holl gwynion.

Hefyd, canfu’r Ombwdsmon fod adegau yn ystod arhosiad Mrs X pan nad oedd digon o weithwyr cymorth gofal iechyd ar ddyletswydd.  Cefnogwyd argraff Mr X nad oedd gan yr Adran Achosion Brys lefelau staffio digonol mewn perthynas â nifer eithriadol o uchel o gleifion, gan farn cynghorydd proffesiynol yr Ombwdsmon ei bod yn ymddangos bod cymhareb y staff i gleifion yn annerbyniol o uchel.  Golygai hyn na ellid monitro Mrs X yn briodol yng nghoridor yr Adran Achosion Brys.  Arweiniodd hyn yr Ombwdsmon at y farn, ar y cyfan, y gallai’r sefyllfa staffio yn yr Adran Achosion Brys, a oedd dan bwysau anferth, fod wedi cyfrannu at lefel y gofal gwael a gafodd Mrs X.  Roedd y pwysau ar yr Adran Achosion Brys yn ystod arhosiad Mrs X a’r ffaith iddi gael ei nyrsio yn y coridor am bron i 12 awr hefyd wedi amharu ar ei hurddas ac wedi effeithio ar ansawdd yr amser a yr oedd gan y teulu’n weddill gyda Mrs X.

Yn olaf, er bod y Bwrdd Iechyd wedi cynnal ymchwiliad dadansoddi achos gwreiddiol i ofal Mrs X yn hwyr; ni wnaed hyn tan ar ôl i’r Ombwdsmon ddechrau ar ei ymchwiliad.  Canfu ymchwiliad y Bwrdd Iechyd yr un diffygion ag ymchwiliad yr Ombwdsmon.  Pe bai’r Bwrdd Iechyd wedi cyflawni’r cam hwn cyn gynted ag yr oedd wedi derbyn cwyn Mr X, gallai hyn fod wedi datrys y gŵyn yn llawer cynt a rhoi atebion agored ac onest i Mr X am yr hyn a ddigwyddodd wedi derbyn Mrs X i’r ysbyty.  O ganlyniad i’w ymchwiliad ei hun, paratôdd y Bwrdd Iechyd gynllun gweithredu i fynd i’r afael â’r methiannau a nodwyd ganddo.  Roedd hyn yn cyfyngu ar nifer yr argymhellion a wnaeth yr Ombwdsmon gan y byddid yn eu hailadrodd.  Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion ychwanegol i sicrhau bod gwersi’n cael eu dysgu ac i sicrhau bod gwasanaethau’n cael eu darparu’n well i gleifion.  Derbyniodd y Bwrdd Iechyd yr argymhellion yn llawn sef:

• Darparu ymddiheuriad ysgrifenedig llawn i Mr X am y methiannau sylweddol yn y gofal a gafodd ei wraig a’r gofid a achoswyd i’r teulu, a oedd yn golygu eu bod wedi eu hamddifadu o’r ychydig amser a oedd ganddynt yn weddill gyda Mrs X.
• Trefnu hyfforddiant ymwybyddiaeth ar gyfer holl staff yr Adran Achosion Brys ynghylch defnyddio’r siart NEWS yn gywir a phan fo angen uwchgyfeirio at y nyrs â gofal/meddyg.
• Trefnu hyfforddiant i holl staff yr Adran Achosion Brys ar adnabod a rheoli achosion posib o sepsis.
• Cynnal archwiliad o sampl o gofnodion cleifion Achosion Brys, gan gynnwys siartiau NEWS yn Adran Achosion Brys yr Ysbyty i sicrhau bod y rhain yn cael eu cyfrifo’n gywir a bod staff wedi uwchgyfeirio’n briodol lle nodir hynny.
• Creu gweithdrefn weithredu safonol ar gyfer rheoli cleifion ASHICE (rhagrybudd i’r ysbyty ar gyfer unrhyw glaf y mae ei gyflwr clinigol yn awgrymu bod angen i’r ysbyty sy’n derbyn wneud trefniadau arbennig) yn yr Adran Achosion Brys.