Cwynodd Mr A am ei ofal a’i reolaeth yn dilyn ei atgyfeiriad i Ymddiriedolaeth Ysbyty’r GIG yn Lloegr (“yr Ymddiriedolaeth”) a gomisiynwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) i ddarparu gofal/triniaeth. (Ar ôl comisiynu’r gofal gan yr Ymddiriedolaeth, parhaodd y Bwrdd Iechyd i fod yn gyfrifol am fonitro a goruchwylio’r gofal a ddarparwyd gan yr Ymddiriedolaeth). Cwynodd Mr A fod Niwrolegydd Ymgynghorol (“y Niwrolegydd Cyntaf”) yn yr Ymddiriedolaeth wedi methu â gwneud diagnosis o sglerosis ymledol (“MS” – cyflwr sy’n effeithio ar yr ymennydd a’r asgwrn cefn) rhwng 18 Mai 2018 a 19 Medi 2019. Dywedodd Mr A hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd fod wedi archwilio dewis atgyfeirio yn lleol cyn ei anfon at yr Ymddiriedolaeth. Yn olaf, cwynodd Mr A nad oedd ymatebion yr Ymddiriedolaeth a’r Bwrdd Iechyd i gwynion yn gadarn ac yn gywir.
Canfu’r Ombwdsmon fod yr ymchwiliad i gyflwr Mr A, a’r amser a gymerwyd i wneud diagnosis o gyflwr Mr A, yn is na’r safon briodol o ofal. Roedd yr ymchwiliadau yn dilyn yr ymgynghoriad cyntaf yn annigonol, er i’r Niwrolegydd Cyntaf nodi bod cyflwyniad Mr A ym mis Mai 2018 yn arwydd cryf o glefyd corfforol a oedd yn bodoli eisoes. Roedd gan Mr A arwyddion corfforol clir a pharhaus a oedd yn awgrymu’n gryf fod ganddo anhwylder niwrolegol o’r tro cyntaf iddo gael ei weld ym mis Mai 2018. Ni wnaeth y Niwrolegydd Cyntaf gwestiynu na cheisio esboniad am symptomau corfforol annormal parhaus Mr A. Yn hytrach, fe’u priodolodd yn gyntaf i broblem cefn anghysylltiedig ac yn ddiweddarach i anhwylder seiciatrig neu seicolegol. Methodd y Niwrolegydd Cyntaf hefyd â thrafod, cydnabod, ac yn ddiweddarach, adolygu arwyddocâd yr arwyddion corfforol annormal parhaus a ddangosodd Mr A pan gafodd ei archwilio.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon na fyddai diagnosis cynharach wedi newid canlyniad clefyd Mr A yn sylweddol, ond roedd yn pryderu bod yr oedi o ran gwneud diagnosis a phriodoliad ei symptomau i ffactorau seicolegol neu seiciatrig wedi achosi pryder ac ansicrwydd diangen i Mr A. Roedd hyn yn anghyfiawnder sylweddol iddo ac felly cadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon ar esboniad y Bwrdd Iechyd, sef er bod clinigau ar gael yn lleol, mae’r rhestr aros am apwyntiad clinig yn aml yn hirach nag yn yr Ymddiriedolaeth a dyna pam y caiff cleifion eu hatgyfeirio’n aml at yr Ymddiriedolaeth. Ni chadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.
O ran ymdrin â’r gŵyn, roedd yr Ombwdsmon yn bryderus nad oedd yr Ymddiriedolaeth, ar ran y Bwrdd Iechyd, wedi nodi’r methiannau yn y gofal a ddarparwyd i Mr A gan y Niwrolegydd Cyntaf wrth ystyried cwyn Mr A. Methodd y Bwrdd Iechyd hefyd â cheisio barn glinigol annibynnol i fynd i’r
afael â phryderon Mr A. Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â sicrhau, ar lefel gomisiynu ac yn ei rinwedd ei hun, fod yr Ymddiriedolaeth yn cydnabod ac yn cyfaddef yn llawn i raddau’r methiannau sy’n amlwg yn yr achos hwn ynghyd â’r effaith ar Mr A. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod y diffyg ymateb agored ac amserol i gŵyn Mr A nid yn unig yn gamweinyddiaeth ond yn ychwanegu ymhellach at yr anghyfiawnder a achoswyd i Mr A. Roedd hefyd yn golygu bod rhan bwysig o rôl fonitro’r Bwrdd Iechyd, sy’n ei gwneud yn ofynnol iddo gael trosolwg a chraffu trylwyr ar y corff a gomisiynwyd, wedi’i cholli. Yn anochel, byddai hyn wedi ychwanegu at y straen a’r pryder a brofodd Mr A, a chadarnhawyd yr agwedd hon ar ei gŵyn.
Dyfarnwyd PIP (budd-dal i helpu gyda chostau byw ychwanegol i bobl â chyflwr iechyd hirdymor) i Mr A yn dilyn ei ddiagnosis. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad, ar ôl pwyso a mesur, y byddai hyn wedi cael ei ddyfarnu iddo pe bai ei gyflwr wedi cael diagnosis cynharach. Felly cyfrifodd y taliad y byddai Mr A wedi’i gael, ynghyd â llog ar gyfradd Dyfarniad Llys Sirol (8%).
Mae’r Ombwdsmon yn argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 1 mis o ddyddiad yr adroddiad hwn:
a) darparu ymddiheuriad i Mr A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn a oedd yn ymestyn i ddelio’n wael â chwynion
b) i gydnabod y golled ariannol a achoswyd i Mr A o ganlyniad i’r methiannau, talu swm o £4,835.38 iddo
a) darparu ymddiheuriad i Mr A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn a oedd yn ymestyn i ddelio’n wael â chwynion
b) i gydnabod y golled ariannol a achoswyd i Mr A o ganlyniad i’r methiannau, talu swm o £4,835.38 iddo
dd) fel rhan o’i drefniadau comisiynu, gofyn i’r Ymddiriedolaeth sicrhau bod ei Dîm Niwrolegol yn trafod yr achos hwn mewn fforwm priodol fel rhan o ddysgu myfyriol a dysgu ehangach
e) adolygu ei ymateb i’r gŵyn hon i sefydlu pa wersi y gellir eu dysgu, yn enwedig mewn perthynas â phryd y byddai’n briodol ceisio cyngor clinigol annibynnol ar gŵyn, fel y nodir yn y canllawiau GIW
f) rhannu’r adroddiad hwn gyda Chadeirydd y Bwrdd Iechyd a’i Grŵp Diogelwch Cleifion a Llywodraethu Clinigol.