Cwynodd Mr L am y gofal a’r driniaeth a gafodd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) ar ôl iddo fynd i’r Adran Achosion Brys ar gyngor ei optegydd.

Cwyn 1

Cwynodd Mr L fod y Bwrdd Iechyd wedi methu, rhwng mis Ionawr a mis Medi 2018, canfod yn brydlon ac yn briodol bod ganddo stenosis y rhydweli garotid (y pibellau gwaed yn y gwddf wedi’u rhwystro, gan gyfyngu ar lif y gwaed i ganol yr ymennydd, y wyneb a’r pen), ac wedi methu ymchwilio i’r mater a’i drin.  Canfu’r Ombwdsmon bod y Bwrdd Iechyd wedi methu cyfleoedd i ystyried y posibilrwydd o stenosis y rhydweli garotid neu i ystyried y gallai Mr L fod wedi cael strôc gwahanfa (‘watershed’)(mae hyn yn digwydd pan mae amhariad ar gyflenwad y gwaed i ran o’r corff mewn 2 brif system pibellau gwaed ar yr un pryd).

O ganlyniad, roedd y Bwrdd Iechyd wedi methu cynnal proses ddelweddu rhydweli garotid ym mis Ionawr a mis Mawrth 2018.  Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod y cyfleoedd coll hyn gyfystyr a methiannau mewn gwasanaeth a’u bod wedi peri anghyfiawnder i Mr L oherwydd ei fod wedi parhau i gael symptomau gwanychol.

Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mr L.

Cwyn 2

Roedd gan Mr L bryder arall, sef bod y Bwrdd Iechyd wedi methu rhoi gofal amserol iddo ar ôl canfod y stenosis ym mis Medi a hyd at ei lawdriniaeth ym mis Tachwedd 2018.  Canfu’r Ombwdsmon bod y Bwrdd Iechyd wedi oedi cyn trin stenosis y rhydweli garotid a syndrom isgemia ociwlar Mr L (sef difrod i’r llygad a cholli golwg oherwydd gostyngiad yn llif y gwaed) er gwaethaf y ffaith iddo ddioddef trawiadau isgemig byrhoedlog (“TIA”, sef amhariad dros dro ar gyflenwad y gwaed i’r ymennydd) yn ystod ac ar ôl y broses ddelweddu.

Nododd yr Ombwdsmon fethiannau tebyg mewn achos blaenorol yn erbyn y Bwrdd Iechyd yr oedd wedi ymchwilio iddo pan ganfuwyd diffygion o ran asesiad niwrolegol at ddibenion gwneud diagnosis o TIA.  Ers yr ymchwiliad hwnnw, cyhoeddwyd dau adroddiad (un ohonynt yn allanol) a oedd yn hynod feirniadol o ofal a thriniaeth fasgwlaidd y Bwrdd Iechyd.  Roeddynt yn cynnwys argymhellion sylweddol ar gyfer gwelliannau yn y mwyafrif o feysydd.

Mae’r Ombwdsmon o’r farn bod methiannau difrifol wedi digwydd yng nghyswllt y gŵyn hon, gan gynnwys methiant llwyr i ddilyn y Canllaw gwreiddiol a Pholisi’r Bwrdd Iechyd ei hun.  Nawr mae Mr L wedi colli ei olwg yn barhaol a bydd angen iddo gael triniaeth gydol oes i geisio rheoli’r boen, y llid a’r pwysau cynyddol sy’n cael ei achosi gan y difrod i’w lygad.  Mae hyn gyfystyr ag anghyfiawnder parhaus a sylweddol.  Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mr L.

Argymhellion yr Ombwdsmon

Gwnaeth yr Ombwdsmon sawl argymhelliad, ac fe wnaeth y Bwrdd Iechyd eu derbyn, sef:

  • Darparu ymddiheuriad ysgrifenedig ystyrlon i Mr L am y methiannau a nodwyd yn ei adroddiad.
  • Talu iawndal o £4750 i Mr L am y methiannau a ganfuwyd ac effaith y methiannau hynny arno, ac am yr amser a’r drafferth sylweddol a wynebwyd ganddo wrth fynd ar drywydd ei gŵyn.
  • Atgoffa pob aelod o staff perthnasol o’r gofyniad bod pob claf y gallai llawdriniaeth fod yn addas ar ei gyfer fynd drwy broses delweddu carotid, yn unol â’r Canllaw newydd.
  • Atgoffa pob aelod o staff perthnasol o arwyddion clinigol strôc gwahanfa (neu TIA) ac o bwysigrwydd ystyried y posibilrwydd hwn wrth adolygu cleifion.
  • Bod y meddyg Ymgynghorol sy’n trin yn myfyrio ynghylch sut y gall wella ei ymarfer yn y dyfodol yng ngoleuni canfyddiadau’r Ombwdsmon.
  • Adolygu ei Bolisi ar driniaeth i sicrhau ei fod yn cydymffurfio â chanllawiau cyfredol, a rhannu’r Polisi diwygiedig â staff.