Roedd Mrs X yn pryderu bod gofal llygaid annigonol wedi cael ei roi i’w merch (“Y”) yng ngoleuni ei hymddygiad hunan-niweidiol hysbys (a oedd yn cynnwys taro ei hun ar y pen a’r wyneb, gan achosi cleisiau). O ganlyniad, roedd Mrs X yn pryderu na chafodd anaf llygad Y ei ddiagnosio’n gynt. Mae gan Y ddiagnosis o Awtistiaeth Annodweddiadol, Anableddau Dysgu – ysgafn a chymedrol, yn ogystal ag anawsterau iechyd meddwl. Ar adeg y digwyddiadau sy’n destun i’r gŵyn, bu’n byw mewn uned breswyl arbenigol (“yr Uned”) ar gyfer unigolion sydd ag anabledd dysgu a redir gan y Bwrdd Iechyd.
Canfu’r Ombwdsmon, er bod Y wedi cael gofal da o ran cynllunio a darparu i ddiwallu ei hanghenion anableddau dysgu arbenigol, bu diffygion difrifol yn y gofal a gafodd Y ym mis Mehefin 2018 yn ymwneud â rheolaeth ei llygaid. Er bod staff wedi nodi pryderon ynglŷn â llygad dde Y lle bu gofyn eu monitro, ni fu tystiolaeth bod y monitro wedi digwydd na thystiolaeth bod y pryderon hyn wedi’u trosglwyddo i staff clinigol. Pan godwyd pryderon am lygad Y ym mis Medi, gofynnwyd am adolygiad brys a chafodd Y ei chymryd i’r Uned Llygaid Brys mewn ysbyty yn ardal bwrdd iechyd arall. Yma, cafodd ddiagnosis o ddatodiad llwyr y retina a traumatic cataract yn y llygad dde (cataract yw pan fydd lens y tu mewn i’r llygad yn datblygu blotiau cymylog).
Er ei bod yn bosibl bod datodiad y retina Y wedi digwydd ym mis Mehefin 2018, ni allai’r Ombwdsmon ddweud ag unrhyw sicrwydd y byddai atgyfeiriad cynharach am gyngor offthalmoleg wedi arwain at ganlyniad gwahanol iddi. Wedi dweud hynny, roedd y methiant i fonitro llygad Y neu gyfeirio am gyngor arbenigol yn ystod yr adeg honno yn fethiant gwasanaeth; ni chafodd Y lefel briodol o ofal llygaid nad oedd yn unol â’r gofynion i ddarparu gofal sylfaenol. Achosodd hyn anghyfiawnder i Y, oedolyn ifanc sy’n agored i niwed, gan na chafodd y cyfle i gael atgyfeiriad amserol ac adolygiad clinigol. Roedd hyn hefyd yn anghyfiawnder sylweddol i Mrs X oherwydd bydd wastad elfen o amheuaeth ynglŷn ag a allai’r canlyniad fod wedi bod yn wahanol i Y a gollodd ei golwg yn ei llygad dde yn y pen draw.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod y cyfathrebu gyda Mrs X am gyflwr llygad Y yn annigonol ac na chafodd y wybodaeth ddiweddaraf. Roedd hyn yn fethiant cyfathrebu difrifol oherwydd roedd y newyddion am gyflwr llygad Y yn sioc i Mrs X. Achosodd hyn fraw a gofid iddi, a bu hynny’n anghyfiawnder. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mrs X.
Ni all yr Ombwdsmon benderfynu a yw cam gweithredu / diffyg cymryd camau gweithredu gan gorff o fewn ei awdurdodaeth yn gyfystyr â thorri hawliau dynol. Fodd bynnag, gall wneud sylwadau mwy cyffredinol ynglŷn â Deddf Hawliau Dynol 1998. Mae’r Ombwdsmon yn cydnabod bod unigolion sydd mewn lleoliadau gofal sefydliadol ymhlith y rhai mwyaf agored i niwed yn y gymdeithas, ac felly, maent ymhlith y rhai mwyaf agored i niwed o ran y perygl sy’n wynebu eu hawliau dynol. Oherwydd y methiannau yng ngofal Y, canfu y bu ymgysylltiad â’i hawliau Erthygl 8 (yr hawl i barchu bywyd preifat a theuluol unigolyn) gan nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi dangos yn ddigonol ei fod wedi sicrhau bod anghenion oedolyn ag anableddau dysgu, fel Y, wedi cael eu parchu yn ddigonol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i argymhelliad yr Ombwdsmon, y dylai, o fewn 1 mis o ddyddiad yr adroddiad:
a) Ddarparu ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs X am y methiannau a nodwyd.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i argymhelliad yr Ombwdsmon, y dylai, o fewn 3 mis o ddyddiad yr adroddiad:
b) Gyfeirio’r adroddiad at y Bwrdd, a thîm Cydraddoldeb a Hawliau Dynol y Bwrdd Iechyd er mwyn adnabod:
i) Sut y gellir ymgorffori ystyriaeth o hawliau dynol ymhellach mewn ymarfer clinigol.
ii) Hyfforddiant hawliau dynol perthnasol i Nyrsys Cofrestredig yr Uned (ac ar draws y Bwrdd Iechyd).
c) Trefnu bod copi o’r adroddiad hwn yn cael ei rannu a’i drafod yng nghyfarfod misol nesaf y Gwasanaeth Anableddau Dysgu gan ddefnyddio’r achos hwn fel digwyddiad dysgu er mwyn ystyried:
iii) Mabwysiadu offeryn asesu golwg gweithredol SeeAbility (elusen sy’n darparu cefnogaeth arbenigol, llety a chymorth gofal llygaid i bobl ag anableddau dysgu, awtistiaeth ac sy’n colli golwg) fel rhan o adolygiad blynyddol claf neu mewn senario acíwt neu senario newydd.
iv) Trefnu hyfforddiant i staff yr Uned gan Adran Offthalmoleg y Bwrdd Iechyd ar bwysigrwydd nodi a throsglwyddo unrhyw bryderon sy’n ymwneud ag anafiadau posibl i’r llygaid.
v) Mecanwaith ar gyfer sicrhau bod cleifion yn cael profion llygaid / gwiriadau iechyd llygaid rheolaidd yn unol â chyngor y Gymdeithas Genedlaethol Awtistiaeth (NAS) a SeeAbility, a Gwiriad Iechyd Blynyddol Anableddau Dysgu (rhan o 1000 o Fywydau, y gwasanaeth gwella cenedlaethol ar gyfer y GIG yng Nghymru) a Llwybrau NICE “Anableddau dysgu ac ymddygiad sy’n herio trosolwg”.
vi) Trefnu hyfforddiant ar gyfer Nyrsys Cofrestredig ar yr Uned i ystyried cyngor perthnasol, megis cyngor NAS a SeeAbility, er mwyn rhoi gwybod iddynt am bwysigrwydd darparu gofal llygaid da i gleifion ag anableddau dysgu a chleifion awtistig, yn enwedig ar gyfer y cleifion hynny y mae eu hymddygiad yn cynnwys ymddygiad hunan-niweidiol.
d) Trefnu bod copi o’r adroddiad hwn yn cael ei rannu a’i drafod ag aelodau o’r tîm meddygol a nyrsio a oedd yn gysylltiedig â gofal Y, gan ddefnyddio’r achos hwn fel digwyddiad dysgu i dynnu sylw at bwysigrwydd y canlynol / i’w hatgoffa am y canlynol:
vii) Dilyn Cod y Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth ynglŷn â darparu gofal sylfaenol i anghenion gofal iechyd corfforol cleifion, sy’n cynnwys gofal llygaid.
viii)Atgoffa’r tîm o bwysigrwydd bod yn agored ac yn glir â pherthnasau cleifion pan fyddant yn rhoi gwybod iddynt am anafiadau a digwyddiadau difrifol y claf.
ix) Sicrhau bod yr arfer clinigol o fonitro cyflwr corfforol claf yn seiliedig ar dystiolaeth ac yn gyson, a bod pryderon yn cael eu trosglwyddo yn ddi-oed at uwch staff clinigol er mwyn cymryd y camau priodol.
e) Darparu tystiolaeth ddogfennol i ddangos bod argymhellion wedi’u cyflawni o fewn yr amserlenni y cytunwyd arnynt.