Roedd Mrs R yn bryderus am y gofal a gafodd ei diweddar fam, Mrs T, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg, sydd wedi newid ei enw i Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”) ers y digwyddiadau. Cwynodd Mrs R fod y Bwrdd Iechyd, ar 26 a 27 Mehefin 2017, wedi methu â chymryd camau prydlon a phriodol er mwyn asesu a thrin symptomau Mrs T o strôc. Cwynodd hefyd fod y Bwrdd Iechyd, yn ystod derbyniad dilynol Mrs T i’r ysbyty, wedi methu â sicrhau monitro a gofal digonol i gydbwysedd hylif ac anghenion maethol Mrs T. Methasant nhw hefyd i gymryd camau prydlon a phriodol i ymchwilio i achos symptomau abdomen a choluddyn chwyddedig Mrs T, yn ogystal â rheoli gorbryder Mrs T.
Canfu’r Ombwdsmon na fu unrhyw asesiad priodol i’r risg o Mrs T yn cael strôc, hyd yn oed ar ôl i’w theulu fynegi pryderon ynghylch ei gwendid ymddangosiadol ar ei hochr chwith, lleferydd aneglur a bod ei hwyneb yn llipa. Ymhellach, pan ofynnwyd i feddygon adolygu Mrs T yn sgil pryderon ei theulu ar 26 a 27 Mehefin, methodd dau wahanol glinigwyr i ddogfennu eu presenoldeb, eu hasesiad a’u canfyddiadau. Ni nododd trydydd glinigwr unrhyw gyfeiriad at a ystyriwyd unrhyw symptomau strôc posibl. Erbyn i Mrs T gael diagnosis o’i strôc ar brynhawn 27 Mehefin, roedd yn rhy hwyr i weinyddu meddyginiaeth thrombolytig, er nad oedd yn bosibl dweud yn bendant a fyddai hyn wedi cyfyngu ar y difrod a achoswyd gan y strôc neu wedi lleihau anableddau canlyniadol Mrs T.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd y bu diffygion pellach mewn cadw cofnodion trwy gydol y cyfnod gofalu. O ganlyniad, roedd yn amhosibl pennu pa fwyd a diod yr oedd Mrs T yn eu bwyta ac awgrymodd fod ei chydbwysedd hylif heb ei reoleiddio. O wybod bod Mrs T wedi colli llawer o bwysau yn ystod ei derbyniad, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad ei bod yn debyg y bu Mrs T yn dioddef o ddiffyg maeth. Fodd bynnag, ni chafodd hyn ei werthfawrogi nag unrhyw sylw oherwydd yr esgeulustod a gwallau yn y cofnodion, a ni chafodd Mrs T ei chyfeirio at ddeietegydd tan 3 wythnos ar ôl y dyddiad y dylai hynny fod wedi digwydd. Roedd hi’n anodd pennu a oedd y diffygion hyn wedi arwain at effaith sylweddol ar gyflwr clinigol Mrs T, fodd bynnag, arweiniodd y diffygion at bryder a rhwystredigaeth i deulu Mrs T, a welodd nad oedd hi’n bwyta a’i bod hi’n colli pwysau yn sydyn. Arweiniodd hefyd at ansicrwydd ynghylch a allai diffyg maethol Mrs T fod wedi gwaethygu ei symptomau eraill.
Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod y Bwrdd Iechyd wedi cymryd camau priodol i ymchwilio i symptomau coluddyn Mrs T yn ystod ei derbyniad. Er na cheisiwyd unrhyw gyngor arbenigol gan Gastroenterolegydd, a fyddai wedi bod yn ddefnyddiol, roedd yn annhebygol y byddai ei thriniaeth neu oruchwyliaeth wedi bod yn wahanol hyd yn oed pe bai atgyfeiriad o’r fath wedi’i wneud. Nid oedd unrhyw arwydd bod angen mewnbwn arbenigol neu ymchwiliad nes 22 Awst, pan ddirywiodd Mrs T yn sylweddol. Fodd bynnag, erbyn i Mrs T gael pelydr-X o’i stumog ar 23 Awst, roedd hi’n ddifrifol o wael. Canfu’r Ombwdsmon fethiant i ailystyried a ddylid bwrw ymlaen â’r pelydr-X o gofio dirywiad Mrs T, ac yn anfoddus, bu farw Mrs T wrth iddi gael ei dychwelyd i’r ward ar ôl y pelydr-X.
Yn olaf, canfu’r Ombwdsmon bod Mrs T wedi dioddef gorbryder difrifol ac estynedig, ac mae’n debygol y bu’n dioddef o ddeliriwm yn ystod ei derbyniad. Roedd y driniaeth a gafodd ar gyfer hyn yn briodol ar y cyfan ac roedd y penderfyniad i beidio â rhoi presgripsiwn o dawelyddion cyfredol yn arfer clinigol derbyniol oherwydd roedd gan Mrs T risg uchel o anawsterau anadlu. Fodd bynnag, roedd o’r farn y dylid bod wedi ceisio mewnbwn arbenigol. Gallai hyn fod wedi rhoi ychydig o dawelwch meddwl i Mrs R, a oedd yn teimlo bod ei phryderon a’i cheisiadau am wneud mwy yn cael eu diystyru a’u hanwybyddu. Ymhellach, dylai arbenigwr fod wedi gallu awgrymu a oedd unrhyw fath arall o feddyginiaeth neu ymyrraeth ar gael i liniaru pryder Mrs T nad oedd yn cynnwys y risgiau sy’n gysylltiedig â thawelyddion.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i argymhellion yr Ombwdsmon y dylai, o fewn un mis o ddyddiad yr adroddiad hwn:
a) sicrhau bod pob clinigwr sy’n ymwneud â gofal Mrs T yn cael cyfle i ystyried canfyddiadau’r adroddiad hwn a dangos bod yr unigolion hynny y mae eu gweithredoedd wedi’u beirniadu yn myfyrio ar sut y gallan nhw wella ei harfer yn y dyfodol
b) atgoffa pob meddyg yn yr Adran Achosion Brys a’r Uned Asesu Meddygol yr Ysbyty cyntaf o bwysigrwydd ddogfennu eu presenoldeb a’u hasesiad o gleifion, ynghyd ag unrhyw ganfyddiadau a chanlyniadau archwiliad
c) dangos bod ganddo brosesau priodol yn yr ysbyty Cyntaf a’r Ail ysbyty i alluogi staff i gael mewnbwn arbenigol gan arbenigeddau eraill
d) ymddiheuro i Mrs R am y methiannau a adnabuwyd yn yr adroddiad hwn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i argymhellion yr Ombwdsmon y dylai, o fewn tri mis o ddyddiad yr adroddiad hwn:
e) cyflwyno tystiolaeth ei fod wedi mabwysiadu system sgorio cydnabyddedig a phriodol i asesu risgiau strôc, a’i fod wedi cymryd camau i sicrhau bod pob meddyg yn yr Adran Achosion Brys, yr Uned Asesu Meddygol a ward strôc yr Ysbyty Cyntaf wedi cael eu hysbysu a’u hyfforddi o ran sut i’w ddefnyddio
f) adolygu cofnod hyfforddi pob meddyg yn yr Adran Achosion Brys, yr Uned Asesu Meddygol a ward strôc yr Ysbyty Cyntaf, a chynnig hyfforddiant gloywi i’r sawl nad yw eu hyfforddiant yn gyfredol ar gydnabod a thrin pwl o isgemia dros dro (TIAs) a strôc, gan gyfeirio yn benodol at ganllawiau diweddaraf y Sefydliad Cenedlaethol dros Ragoriaeth mewn Gofal (NICE)
g) cynnal archwiliad samplu ar hap o gofnodion nyrsio cleifion ar wardiau strôc y ddau ysbyty, gyda phwyslais penodol ar gwblhau siartiau cydbwysedd maeth a hylif, a chymryd camau i fynd i’r afael ag unrhyw dueddiadau neu ddiffygion a adnabuwyd.