Cwynodd Mrs B am y gofal a’r driniaeth a roddwyd i’w mab (“Mr C”), gan y Gwasanaeth Podiatreg ac yn ystod dau dderbyniad i’r ysbyty, pan oedd yn dioddef problemau gyda’i draed a oedd yn gysylltiedig â diabetes. Dywedodd Mrs B bod y Gwasanaeth Podiatreg yn annigonol, cafodd Mr C ei ryddhau o’i dderbyniad cyntaf yn llawer rhy gynnar a methodd y Bwrdd Iechyd i ddarparu diogelwch digonol i Mr C yn erbyn Thrombosis Gwythiennau Dwfn (DVT) neu Emboledd Ysgyfeiniol (PE)2 yn dilyn llawdriniaeth i dorri bys troed heintus ymaith yn ystod ei ail dderbyniad i’r ysbyty, a bod hyn wedi arwain at Mr C yn dioddef PE 12 diwrnod yn ddiweddarach, y bu’n farw’n anffodus o’i herwydd.

Canfu’r ymchwiliad y gallai atgyfeiriad cynharach, gan y Gwasanaeth Podiatreg, i dîm arbenigol fod wedi arwain at driniaeth gynharach o’i gyflwr a allai fod wedi atal yr angen i dorri bys troed Mr C ymaith. Canfu’r ymchwiliad y dylai camau pellach fod wedi’u cymryd cyn rhyddhau Mr C, yn dilyn ei dderbyniad cyntaf i’r ysbyty, a phetai’r camau hyn wedi’u cymryd gallai fod wedi bod yn bosibl rheoli gofal Mr C yn wahanol.

Canfu’r ymchwiliad hefyd bod gan Mr C risg uchel o DVT/PE ac y dylai amddiffyniad yn erbyn DVT/PE fod wedi parhau ar ôl iddo gael ei ryddhau o’i ail dderbyniad yn yr ysbyty. Pe byddai Mr C wedi derbyn meddyginiaeth i leihau’r risg o DVT/PE, gallai fod wedi atal Mr C rhag datblygu’r PE a achosodd ei farwolaeth. Mae’n dilyn y gellid bod wedi osgoi marwolaeth Mr C.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion canlynol:

(a) Ymddiheuriad, yn ysgrifenedig, i Mrs B am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.

(b) Gwneud taliad o £4000 fel cydnabyddiaeth o’r methiannau a nodwyd yn yr adroddiad.

(c) Trefnu i’r clinigwyr a oedd yn gysylltiedig â rhyddhau Mr C o’r ysbyty y tro cyntaf i adolygu’r achos hwn gyda’u goruchwylwyr ac archwilio’r gwersi y gellir eu dysgu o’r methiannau a nodwyd yn yr adroddiad.

(ch) Cynnal ymchwiliad dadansoddi gwir achos yr achos hwn er mwyn sefydlu pam na chynhaliwyd asesiad o’r risg y byddai Mr C yn datblygu DVT/PE ar ôl iddo gael ei ryddhau. Dylid creu cynllun gweithredu er mwyn atal y sefyllfa hon rhag codi eto. Dylid rhannu’r canfyddiadau a’r cynllun gweithredu gyda’r Ombwdsmon.

(d) Trefnu i’r staff a fu’n gysylltiedig â gofal Mr C yn ystod ac yn dilyn torri bys ei droed ymaith, i adolygu’r achos a chanlyniadau’r ymchwiliad dadansoddi achosion sylfaenol gyda’u goruchwylwyr.

(dd) Sicrhau bod y Podiatrydd sy’n gysylltiedig â gofal Mr C yn adolygu’r achos gyda’u goruchwyliwr a’u bod yn derbyn hyfforddiant pellach ar y defnydd o’r llwybr atgyfeirio.

(e) Atgoffa staff y tîm cwynion o bwysigrwydd darparu gwybodaeth amserol a rheolaidd i achwynwyr.