Roedd Mrs A wedi cwyno wrth Fwrdd Iechyd Addysgu Powys (“y Bwrdd Iechyd”) ac ail fwrdd iechyd lleol ym mis Gorffennaf 2019 ynglŷn â・r gofal a’r driniaeth a roddwyd i’w mam. Y Bwrdd Iechyd oedd y corff arweiniol perthnasol at ddibenion yr ymchwiliad yn unol â’r drefn statudol ar gyfer delio â chwynion gofal iechyd (a elwir yn gyffredin fel Gweithio i Wella neu “PTR”). Cwynodd Mrs A wrth yr Ombwdsmon ym mis Ionawr 2020. Amlinellodd pam ei bod yn anfodlon gyda’r gofal a’r driniaeth y derbyniodd ei mam a gofynnodd i’r Ombwdsmon ymchwilio i’r ffordd yr ymdriniodd y Bwrdd Iechyd a’i chŵyn gan nad oedd wedi ymateb, er iddi fynd ar drywydd y diffyg ymateb. Yn unol â’i bwerau, fe wnaeth yr Ombwdsmon ddatrys y gŵyn (fel dewis arall yn lle ymchwiliad) ar sail cytundeb y Bwrdd Iechyd i’r ddau gam gweithredu canlynol; rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs A ac ymateb i’r gŵyn erbyn 14 Chwefror 2020.
Yn sgil ei anfodlonrwydd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cydymffurfio â’r naill neu’r llall o’r ddau argymhelliad o fewn yr amserlenni y cytunwyd arnynt, defnyddiodd yr Ombwdsmon ei bwerau o dan adran 28 o’r Ddeddf i gyhoeddi Adroddiad Arbennig. Roedd yn feirniadol o’r ffordd y gwnaeth y Bwrdd Iechyd ymdrin â chŵyn Mrs A a’i fethiant i weithredu’r argymhellion y cytunodd yn benodol iddynt.
Gwnaeth yr Ombwdsmon ddau argymhelliad pellach:
(a) Rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs A am y ffordd yr ymdriniwyd â’i chŵyn.
(b) O fewn 2 fis o’r adroddiad terfynol, bod Prif Swyddog Gweithredol y Bwrdd Iechyd yn ymateb yn bersonol i’r Ombwdsmon, ar ôl cynnal adolygiad o’i dîm ymdrin â chwynion a’i allu a’i gapasiti i ddelio â chwynion o dan y drefn PTR mewn ffordd effeithiol a phrydlon. Dylai’r adolygiad hwn nid yn unig ystyried capasiti ond a ddylid ymgymryd â hyfforddiant ychwanegol ar ofynion PTR.