Cyhoeddir yr adroddiad hwn o dan adran 23 o Ddeddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019.

Rydym wedi cymryd camau i ddiogelu hunaniaeth yr achwynydd ac eraill, cyn belled â phosib.  Mae enw’r achwynydd ac eraill wedi’i newid hefyd.

Cwynodd Mrs C ynghylch a oedd safon y gofal a roddwyd i’w mam, Mrs B, i reoli ei chataract (pan fydd y lens yn y llygad yn datblygu darn cymylog) yn ei llygad dde, yn briodol yn glinigol ac yn amserol.

Canfu’r ymchwiliad fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd”) heb ymateb yn briodol i gyngor a dderbyniodd wrth Ail Fwrdd Iechyd ynglŷn â gofal Mrs B.  Yn ystod y pandemig COVID 19, pan roddwyd mesurau iechyd y cyhoedd ar waith i atal lledaeniad yr haint, nid wyf wedi gweld unrhyw dystiolaeth fod y Bwrdd Iechyd wedi ystyried y canllawiau a oedd yn eu lle ar y pryd i asesu’r risg y byddai hyn ei achosi i Mrs B.  Pan welwyd Mrs B eto, ar ôl i’r mesurau hyn lacio, roedd yr archwiliad a gafodd yn annigonol.  Ni chynhaliwyd profion perthnasol, roedd llythyr a anfonwyd at ei meddyg teulu ynglŷn â meddyginiaeth yn brin o fanylion, a chollwyd cyfle i wneud atgyfeiriad cynharach am driniaeth bellach.  Yn ystod y cyfnod dan ymchwiliad, canslwyd nifer o apwyntiadau clinig Mrs B.

Mae’r rhain yn fethiannau sylweddol yn y gwasanaeth.  Mae gan Mrs B, sy’n ddall yn ei llygad chwith, amhariad sylweddol ar ei golwg yn ei llygad dde erbyn hyn.  Mae Mrs C wedi disgrifio’r effaith ddinistriol y mae hyn wedi’i chael ar Mrs B a’i theulu ehangach.  Rydw i hefyd yn ystyried bod y methiannau yn yr achos hwn yn rhai y gall byrddau iechyd eraill ddysgu wrthynt.  Nid wyf wedi gweld unrhyw dystiolaeth fod y Bwrdd Iechyd wedi asesu’r niwed posib i Mrs B wrth ganslo apwyntiadau clinig.  Collwyd cyfleoedd cynharach hefyd i adnabod difrifoldeb cyflwr Mrs B, a’i hatgyfeirio am driniaeth bellach.

Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion y mae’r Bwrdd Iechyd wedi’u derbyn:

O fewn 1 mis:

a) Ymddiheuro i Mrs B a Mrs C am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.

b) Cynnig iawndal ariannol o £4,500 i Mrs B er mwyn adlewyrchu’r methiannau difrifol rydw i wedi’u canfod a’r effaith sylweddol a pharhaol arni. At hynny, cynnig iawndal o £300 i Mrs B am yr amser a’r drafferth a dreuliodd yn mynd ar drywydd ei chŵ

c) Atgoffa clinigwyr a oedd yn rhan o ofal Mrs B o bwysigrwydd adolygu llythyrau clinigol blaenorol, yn enwedig lle nad yw’r claf yn cael y gofal a gynlluniwyd, ac o wneud atgyfeiriadau prydlon ar gyfer cleifion sydd angen gofal arbenigol.

ch) Atgoffa’r Meddyg ag Arbenigedd o bwysigrwydd cadw cofnodion digon manwl o gleifion a llythyrau clinig.

d) Adolygu polisïau sy’n ymwneud â’r broses o reoli apwyntiadau clinig cleifion allanol i sicrhau bod y cleifion sydd â’r anghenion clinigol mwyaf yn cael eu blaenoriaethu, yn enwedig pan fydd clinigau yn cael eu canslo’n gyfan gwbl neu’n rhannol.

1. Cwynodd Mrs C ynghylch a oedd safon y gofal a roddwyd i’w mam, Mrs B, i reoli ei chataract (pan fydd y lens yn y llygad yn datblygu darn cymylog), yn briodol yn glinigol ac yn amserol.

2. Cefais sylwadau a chopïau o ddogfennau perthnasol gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd”) ac ystyriais y rheini ar y cyd â’r dystiolaeth a ddarparwyd gan Mrs B. Cefais gyngor proffesiynol hefyd wrth 1 o’m cynghorwyr proffesiynol, Llawfeddyg Offthalmig Ymgynghorol.  Gofynnwyd i’r Cynghorwr ystyried, heb y fantais o edrych yn ôl, a oedd y gofal neu’r driniaeth wedi bod yn briodol yn y sefyllfa y cwynir amdani.  Rwy’n penderfynu a oedd safon y gofal yn briodol drwy gyfeirio at safonau cenedlaethol perthnasol neu ganllawiau rheoleiddiol, proffesiynol neu statudol a oedd yn berthnasol adeg y digwyddiadau y cwynir amdanynt.  Nid wyf wedi cynnwys pob manylyn yr ymchwiliwyd iddo yn yr adroddiad hwn, ond rwy’n fodlon nad oes dim o bwys wedi’i anwybyddu.

3. Rhoddwyd cyfle i Mrs C a’r Bwrdd Iechyd weld a rhoi sylwadau ar ddrafft o’r adroddiad hwn cyn cyhoeddi’r fersiwn derfynol.

4. Dogfen ganllawiau blaenoriaethu gweithdrefnau offthalmig, Coleg Brenhinol yr Offthalmolegwyr, Mai 2020 (“y Canllawiau Blaenoriaethu”). Datblygwyd y canllawiau hyn yn ystod y pandemig COVID-19 er mwyn helpu gwasanaethau offthalmig i flaenoriaethu gweithdrefnau llawfeddygol.  Rhestrir llawdriniaeth cataract ar gyfer glawcoma ongl gaeedig, lle mae golwg person dan fygythiad ar unwaith, fel un y dylid ei chynnal o fewn 4 wythnos, gan fod gohirio yn peri risg uchel o niwed i’r claf.

5. Rheoli Gwasanaethau Offthalmoleg yn ystod y pandemig COVID, Coleg Brenhinol yr Offthalmolegwyr (“y Canllawiau Rheoli”). Mae hyn yn nodi bod rhaid pwyso a mesur y risg y bydd cleifion yn cael COVID-19 yn ystod apwyntiad offthalmoleg ochr yn ochr â’u risg o gael niwed drwy fethu â thrin clefyd ar y llygad.  Rhestrir gwasanaethau offthalmoleg ar gyfer cyflyrau sy’n bygwth y golwg, cyfanrwydd llygaid neu sy’n peryglu bywyd ar unwaith, fel rhai y mae’n “RHAID IDDYNT BARHAU” yn enwedig os yw’r unig lygad/y llygad sy’n gweld orau wedi’i effeithio.

6. Ar 25 Mehefin 2012 ysgrifennodd Offthalmolegydd Ymgynghorol (“yr Offthalmolegydd Ymgynghorol”) y Bwrdd Iechyd at Lawfeddyg Offthalmig Ymgynghorol (“y Llawfeddyg Offthalmig”) mewn bwrdd iechyd arall (“yr Ail Fwrdd Iechyd”) ynglŷn â Mrs B. Manylodd ar gyflwr a thriniaeth bresennol Mrs B ac ysgrifennodd “byddwn yn ddiolchgar am eich cyngor ar ei rheolaeth yn y dyfodol”.

7. Ar 30 Awst, ar ôl archwilio Mrs B, ysgrifennodd y Llawfeddyg Offthalmig at yr Offthalmolegydd Ymgynghorol gyda’i ganfyddiadau. Roedd y rhain yn cynnwys diagnosis o ongl gaeedig sylfaenol cynnar yn y llygad dde (cyflwr sy’n culhau llwybrau draenio hylif y llygad ac yn effeithio ar sut mae hylif yn dianc o’r llygad.  Gall hyn achosi i bwysedd godi yn y llygad a gall arwain at niwed parhaol i’r golwg).  O ran y driniaeth, ysgrifennodd fod angen “iridotomi ymylol laser YAG dde ar Mrs B yn y dyfodol agos”.  Mae iridotomi ymylol laser YAG (“YAG PI”) yn cynnwys creu twll bach yn yr iris i helpu i drin pwysedd uwch yn y llygad.  Dilynwyd hynny gyda llythyr pellach dyddiedig 15 Hydref yn manylu ar y driniaeth roedd Mrs B wedi’i derbyn, a nododd “Ar ryw bwynt, efallai y bydd yn elwa o dynnu’r lens dde/ iridotomi ymylol laser YAG”.

8. Yn y pen draw, cafodd Mrs B ei rhyddhau o ofal yr Ail Fwrdd Iechyd ym mis Gorffennaf 2015. Yn ystod y cyfnod hwn dim ond triniaeth ar gyfer systiau ar ei hamrannau a dderbyniodd.

9. Mynychodd Mrs B apwyntiadau a drefnwyd gan y Bwrdd Iechyd drwy gydol 2019. Yn ystod y cyfnod hwn, roedd ei llygad chwith yn cael ei fonitro a’i wirio gan fwyaf oherwydd hen hanes o gymhlethdodau yn dilyn triniaeth am glawcoma (pwysedd cynyddol yn y llygad sy’n achosi niwed i’r nerf sy’n cysylltu’r llygad â’r ymennydd) yn 2012.

10. Ar 20 Ionawr 2020, cafodd Mrs B ei harchwilio gan Arbenigwr Offthalmoleg Cyswllt. Nodwyd ei bod yn ddall yn ei llygad chwith gyda rhywfaint o gataract yn ei llygad dde.  Cynghorwyd Mrs B i barhau i gymryd diferion iro a gwnaethpwyd cynllun i’w harchwilio mewn 3 mis neu’n gynt os oedd angen.

11. Ar 10 Mehefin 2021, derbyniodd y Bwrdd Iechyd atgyfeiriad wrth optegydd Mrs B oherwydd fe wnaethant nodi bod ganddi gataract sglerotig niwclear dwys (lle mae lens y llygad yn caledu ac yn mynd yn gymylog) yn ei lygad dde. Roedd yr atgyfeiriad yn cynnwys ffurflen a gwblhawyd gan Mrs B yn nodi y byddai hi’n fodlon ystyried llawdriniaeth.  Ar 14 Gorffennaf, cwblhawyd Taflen “Graddio Atgyfeiriadau Gwasanaethau Llygaid Newydd”.  Nododd y dylai Mrs B gael ei gweld yn y clinig o fewn 12 wythnos a gosodwyd dyddiad targed, sef 25 Medi.

12. Canslodd y Bwrdd Iechyd apwyntiadau ym mis Tachwedd a Rhagfyr a’r tro nesaf y cafodd Mrs B ei gweld oedd ar 3 Mawrth 2022 gan Feddyg ag Arbenigedd mewn Offthalmoleg (“y Meddyg ag Arbenigedd”). Gwelwyd bod ganddi glawcoma ongl agored sylfaenol yn ei llygad dde.  Gwnaethpwyd cynllun i ohirio’r llawdriniaeth cataract er mwyn trin pwysedd uwch yn llygaid Mrs B, a chafodd ddiferion llygaid ar bresgripsiwn.

13. Canslodd y Bwrdd Iechyd apwyntiad pellach ym mis Mawrth. Gwelwyd Mrs B nesaf ar 20 Ebrill.  Cafodd ei chofnodi fel rhywun a oedd yn dangos arwyddion o gataract sylweddol yn ei llygad dde.

14. Canslwyd apwyntiadau ym mis Mehefin ac Awst gan y Bwrdd Iechyd. Gwelwyd Mrs B nesaf ar 6 Hydref pan gafodd ei rhoi ar y rhestr am lawdriniaeth frys am gataract ar ei llygad dde.  Cafodd asesiad cyn y llawdriniaeth ar 1 Tachwedd, lle barnwyd ei bod yn barod am lawdriniaeth.

15. Gwelwyd Mrs B nesaf ar 8 Chwefror 2023. Yn yr apwyntiad hwn, cofnodwyd bod Mrs B wedi stopio defnyddio’r diferion llygaid a ragnodwyd gan y Meddyg ag Arbenigedd ym mis Mawrth 2022.  Dywedwyd wrth Mrs B i ail-ddechrau’r diferion.  Yn ystod yr apwyntiad hwnnw, nodwyd bod golwg Mrs B bellach yn “eithaf gwael” yn ei llygad dde.  Yn dilyn yr apwyntiad hwnnw, cysylltodd y clinigydd a welodd Mrs B â chydlynydd rhestrau aros a gofynnodd i drefniadau gael eu gwneud er mwyn i Mrs B gael llawdrinaeth cataract o fewn y 2 fis nesaf.

16. Erbyn 8 Mawrth, pan gafodd Mrs B ei gweld nesaf, gwelwyd gwelliant yn y pwysedd yn ei llygad dde, a chafodd Mrs B ddiferion llygaid ychwanegol ar bresgripsiwn er mwyn lleihau’r pwysedd ymhellach. Ar ôl hynny, cafodd Mrs B lawdrinaeth cataract ar ei llygad dde ar 24 Mawrth.

17. Ar 12 Ebrill, canslwyd apwyntiad gan y Bwrdd Iechyd. Ar 20 Ebrill, cafodd Mrs B ei harchwilio ar ôl ei llawdrinaeth cataract.  Cofnodwyd bod ei llygad dde yn setlo’n dda a’i bod yn parhau i ddefnyddio diferion llygaid gwrth-glawcoma.

18. Pan gafodd Mrs B ei gweld nesaf ar 8 Mehefin, dywedodd fod y golwg yn ei llygad dde wedi dirywio a bod ei hoptegydd wedi dweud wrthi fod niwed datblygedig i’r nerf optig yn ei llygad dde. Ar ôl yr apwyntiad hwn, cafodd Mrs B ei hardystio fel rhywun ag amhariad difrifol ar y golwg a’i hatgyfeirio at offthalmolegydd ymgynghorol arall (“yr Offthalmolegydd Ymgynghorol”).  Copïwyd y llythyr hwn i optegydd a meddyg teulu Mrs B, lle gofynnwyd i’r meddyg teulu barhau i roi presgripiswn am ddiferion llygaid ac i drefnu cymorth cymdeithasol a seicolegol i Mrs B a ddywedodd ei bod yn teimlo’n isel yn sgil y ffaith bod ei golwg wedi dirywio ymhellach.

19. Cwynodd merch Mrs B, Mrs C, i’r Bwrdd Iechyd ar ran ei mam ar 9 Awst. Dywedodd Mrs C fod ei mam wedi aros 2 flynedd am lawdriniaeth cataract, ac yn ystod y cyfnod hwnnw, cafodd ei nerf optig ei niweidio’n ddifrifol.  Dywedodd Mrs C fod nifer o apwyntiadau wedi’u canslo, er gwaetha’r ffaith bod ei mam bron yn ddall bellach.

20. Ymatebodd y Bwrdd Iechyd i gŵyn Mrs C ar 1 Mai 2024. Dywedodd fod oedi wedi bod wrth ddarparu apwyntiadau clinig yn 2020 a 2021 oherwydd y pwysau a achoswyd gan y pandemig COVID-19, ond gwelwyd Mrs B yn rheolaidd yn ystod 2022 a 2023.  Dywedodd nad oedd Mrs B wedi defnyddio diferion llygaid rhwng Tachwedd 2022 a Chwefror 2023, a oedd yn debygol o fod wedi cyfrannu at niwed ychwanegol i’r nerf optig.  Dywedir nad yw canlyniadau llawdriniaeth cataract ar glaf â glawcoma cystal â’r rhai ymhlith cleifion heb glawcoma.

21. Cwynodd Mrs C i’r Ombwdsman ym mis Gorffennaf. Dywedodd Mrs C fod 11 apwyntiad wedi’u canslo gan y Bwrdd Iechyd yn ystod y cyfnod roedd ei mam yn aros am lawdriniaeth.  Dywedodd pe bai’r apwyntiadau hyn wedi digwydd, efallai y byddent wed sylwi ar y dirywiad yn nerf optig ei mam, ac y byddai’r llawdriniaeth cataract wedi’i wneud yn gynharach.  Dywedodd Mrs C fod ei mam wastad wedi defnyddio diferion llygaid fel y rhagnodwyd, ond nad oedd y diferion hyn wastad wedi’u rhagnodi’n gyson gan y Bwrdd Iechyd, a oedd yn ceisio beio ei mam am y cyfnodau lle na chawsant eu defnyddio.  Dywedodd Mrs C nad oedd pwysedd llygaid ei mam wedi’i wirio yn ei hasesiad cyn y llawdriniaeth nac ar fore’r llawdriniaeth cataract.  Dywedodd fod ei mam wedi cael gwybod bod niwed i’w nerf optig yn ystod yr apwyntiad ym mis Ebrill, ond nad oedd hyn wedi’i gofnodi yn ei chofnodion meddygol.  Dywedodd Mrs C fod ei mam wedi cael triniaethau pellach i geisio diogelu’r golwg yn ei llygad dde ym mis Mehefin a Gorffennaf 2024 ond bod y rhain wedi bod yn aflwyddiannus.  Dywedodd y dywedwyd wrth ei mam gan ymgynghorydd ym mis Gorffennaf ei bod wedi’i hatgyfeirio atynt yn rhy hwyr.

22. Gan fod ei mam eisoes wedi colli golwg yn ei llygad chwith, dywedodd Mrs C fod y dirywiad yn ei llygad dde wedi arwain at golli ei hyder a’i hannibyniaeth, ac yn isel ac ynysig. Dywedodd fod ei mam bellach angen cymorth gyda’r rhan fwyaf o agweddau ar fywyd bob dydd ac yn derbyn gofal er mwyn iddi fyw gartref.  Roedd hyn yn ofid mawr iddi hi a’i theulu.

23. Dywedodd y Bwrdd Iechyd nad aethpwyd ar drywydd achos Mrs B o fewn 3 mis i apwyntiad Ionawr 2020 oherwydd cyfyngiadau COVID-19 gan fod yr holl waith dewisol wedi’i ohirio.

24. Mewn perthynas â llawdriniaeth, dywedodd y Bwrdd Iechyd i hyn gael ei drafod gyntaf gyda Mrs B ym mis Ebrill 2022, a ddywedodd y byddai’n ystyried a ddylai gael y llawdriniaeth. Pan gafodd Mrs B ei gweld nesaf ym mis Hydref 2022 cafodd ei rhoi ar y rhestr am lawdriniaeth.  Cynhaliwyd y llawdriniaeth hon ym mis Mawrth 2023, a oedd o fewn yr amserlen ddisgwyliedig ar gyfer llawdriniaeth cataract.

25. Ar ôl y llawdriniaeth, dywedodd y Bwrdd Iechyd fod Mrs B a Mrs C wedi cael cyngor adeg ei rhyddhau. Dywedodd fod cleifion sydd wedi cael llawdriniaeth cataract anghymhleth fel arfer yn cael eu rhyddhau ond cadwyd Mrs B yn y system oherwydd y cyflyrau eraill ar ei llygaid.  Cafodd ei gweld o fewn 4 wythnos, ac yn yr apwyntiad hwn nodwyd bod llygad Mrs B yn setlo’n dda.

26. Wrth roi sylwadau ar ddrafft o’r adroddiad hwn, dywedodd y Bwrdd Iechyd nad oedd yn ystyried y llythyrau oddi wrth y Llawfeddyg Offthalmig ym mis Awst a Hydref 2012 fel atgyfeiriad am driniaeth. Yn hytrach, roedd yn eu hystyried at ddibenion gwybodaeth yn unig.  Dywedodd nad oedd llythyr 30 Awst yn nodiadau Mrs B ond bod llythyr 15 Hydref wedi cael ei adolygu a’i anodi gan feddyg a ddywedodd ei fod ar gyfer ffeilio yn unig.

27. Dywedodd y Cynghorwr fod y Bwrdd Iechyd heb gymryd camau priodol yn dilyn llythyr Awst 2012 oddi wrth y Llawfeddyg Offthalmig. Felly“ni chafodd Mrs B y gofal a gynlluniwyd” sy’n golygu nad oedd hi’n derbyn y gofal parhaus a fwriadwyd.  Dywedon nhw pan gafodd Mrs B ei gweld yn 2019 y dylid bod wedi gwirio ac adolygu ei chofnodion blaenorol.  Roedd hyn o bwys arbennig o ystyried hanes meddygol blaenorol Mrs B gyda’i llygad chwith.  Dywedodd y Cynghorwr y dylid bod wedi gwneud YAG PI yn llygad dde Mrs B cyn gynted â phosib gan fod 7 mlynedd wedi mynd heibio erbyn hynny ers gwneud yr argymhelliad.

28. Dywedodd y Cynghorwr fod YAG PI yn fesur dros dro i drin ongl gaeedig ym mhresenoldeb cataract. Caiff tynnu cataract ei gydnabod fel triniaeth hollbwysig ar gyfer y cyflwr hwn, oherwydd os yw’r cataract yn cael ei adael i dyfu, gall achosi niwed i’r nerf optig.

29. Nid oedd y Cynghorwr yn gallu nodi unrhyw dystiolaeth bod Mrs B wedi cael profion maes golwg neu Sganiau Tomograffeg Cydlyniant Optegol o’r nerf optig (“Sganiau OCT” – lle defnyddir golau i greu llun o gefn y llygad) o 2019 ymlaen, hyd yn oed pan oedd yn amlwg yn 2022 fod gan Mrs B newidiadau glawcomataidd.  Pe bai’r rhain wedi’u cynnal, barn y Cynghorwr oedd y byddai tuedd o ddirywiad wedi’i weld a ddylai fod wedi ysgogi triniaeth fwy brys.

30. O ran yr hyn a welwyd gan y Meddyg ag Arbenigedd ar 8 Mawrth 2022 fod gan Mrs B glawcoma ongl agored sylfaenol, dywedodd y Cynghorwr nad oedd hyn wedi’i ategu’n glinigol gan unrhyw ddogfennaeth yn y nodiadau fel gwerthusiad o ddyfnder siambr pen blaen Mrs B (“ACD” – y gofod rhwng yr iris a rhan fwyaf blaen y llygad). Dywedodd y Cynghorwr, pe bai ACD Mrs B wedi’i wirio, byddai wedi bod yn amlwg ei fod yn culhau’n raddol, ac felly dylai llawdriniaeth cataract fod wedi’i chyflawni heb oedi.

31. Er bod y Meddyg ag Arbenigedd wedi anfon llythyr at feddyg teulu Mrs B yn dweud wrthynt fod diferion llygaid wedi’u rhagnodi ar gyfer Mrs B, nid oedd yn cynnwys unrhyw gyfarwyddiadau penodol o ran y dos na’r hyd, neu a ddylid ei barhau fel presgripsiwn rheolaidd. Ni chopiwyd y llythyr hwn i Mrs B.  Dywedodd y Cynghorydd, pan fydd meddyginiaeth newydd yn cael ei dechrau, dylid copïo llythyr clinig i’r person a wnaeth yr atgyfeiriad, y claf a’u meddyg teulu.  Dylai’r llythyr hwn fanylu ar y dos, amlder a hyd y feddyginiaeth yn ogystal â phwy i gysylltu ag ef os bydd y claf yn cael unrhyw broblemau wrth ddefnyddio neu dderbyn y feddyginiaeth.  Ychwanegodd y Cynghorwr fod peidio â defnyddio’r diferion llygaid, o bosib, wedi achosi cynnydd pellach yn y pwysedd o fewn llygad dde Mrs B, ac o ganlyniad, dirywiad i’w nerf optig.

32. Er bod cyfyngiadau COVID-19 wedi achosi oedi anochel, cyfeiriodd y Cynghorwr at y Canllawiau Rheoli a’r Canllawiau Blaenoriaethu (gweler paragraffau 4 a 5). Gan fod Mrs B eisoes wedi colli golwg yn ei llygad chwith, dylai ei hapwyntiadau clinigol, archwiliadau a thriniaethau fod wedi parhau yn ystod y cyfnod hwn, naill ai wyneb yn wyneb yn y clinig neu’n rhithiol drwy drefnu archwiliad rheolaidd o Mrs B gan ei hoptegydd a fyddai’n rhannu eu canfyddiadau gyda chlinigwyr yr ysbyty.  Pe bai hyn wedi digwydd, roedd y Cynghorwr o’r farn y byddai’r dirywiad yn ei golwg a’r teneuo yn ei nerf optig wedi bod yn amlwg.  Byddai hyn wedi golygu bod angen llawdriniaeth cataract fel mater o frys, a ddylai fod wedi digwydd o fewn 4 wythnos yn ôl y canllawiau.

33. Pan gafodd Mrs B lawdriniaeth, ni allai’r Cynghorwr ddod o hyd i unrhyw dystiolaeth fod pwysedd ei llygaid wedi’i wirio ymlaen llaw. Dywedodd y Cynghorwr nad oedd y gwiriad hwn yn digwydd fel mater o drefn ond roedd yn arfer da ymhlith cleifion â glawcoma i wirio pwysedd eu llygaid ar ddiwrnod y llawdriniaeth.  Mae hyn yn cynnig llinell sylfaen hollbwysig i asesu unrhyw newidiadau ar ôl llawdrinaeth.  Dywedodd y Cynghorwr ei bod hi’n anodd sefydlu effaith debygol peidio â chynnal y gwiriad.  Dywedwyd bod llawdriniaeth Mrs B yn hirach na’r arfer ar gyfer llawdriniaeth cataract, ond ni chafodd unrhyw gymhlethdodau eu nodi.  Pan gafodd pwysedd llygaid Mrs B ei wirio ddiwethaf – 10 diwrnod cyn llawdriniaeth – roedd wedi lleihau ac nid oedd ar lefel lle na fyddai llawdrinaeth wedi’i hargymell.

34. Dywedodd y Cynghorwr fod y clinig ar 12 Ebrill 2023 wedi’i ganslo’n rhannol yn unig ac y dylid bod wedi gweld Mrs B ar y dyddiad hwn. Fel claf glawcoma, roedd Mrs B mewn mwy o berygl o gynnydd ym mhwysedd ei llygaid ar ôl y llawdriniaeth, a allai arwain at fwy o niwed i’r nerf optig.  Roedd apwyntiad nesaf Mrs B fel claf allanol ar 8 Mehefin.  Dywedodd y Cynghorwr ei fod yn iawn i atgyfeirio Mrs B at yr Offthalmolegydd Ymgynghorol.  Serch hynny, dywedon nhw hefyd y dylid bod wedi gwneud hyn yn llawer cynt, ac yn sicr ar ôl archwiliad Mrs B ym mis Mawrth 2022.

35. Nododd y Cynghorydd ddiffygion yn y system Cofnodion Cleifion Electronig (“system EPR” – system gyfrifiadurol ar gyfer storio hanes meddygol cleifion). Ar hyn o bryd, nid yw’r system EPR yn tynnu sylw at gleifion sydd â chlefyd sy’n bygwth golwg y mae’n rhaid eu gweld mewn clinig neu sydd i fod i gael apwyntiad dilynol.  Heb y wybodaeth hon, dywedodd y Cynghorwr fod risg na fyddai cleifion yn dal i gael y gofal a gynlluniwyd, fel yn achos Mrs B.

36. Daeth y Cynghorwr i’r casgliad nad oedd Mrs B wedi derbyn gofal a thriniaeth briodol. Pe bai wedi, mae’n debygol y byddai Mrs B wedi cadw’r golwg defnyddiol yn ei llygad dde.

37. Ni wnaeth y Bwrdd Iechyd weithredu’n brydlon yn dilyn cyngor y Llawfeddyg Offthalmig ym mis Awst a Hydref 2012. Dywedodd y Bwrdd Iechyd nad yw’n ystyried y llythyrau fel atgyfeiriadau am driniaeth, ond mae’n amlwg bod y llythyrau hyn wedi codi oherwydd bod y Bwrdd Iechyd wedi gofyn am gyngor yr Ail Fwrdd Iechyd ynglŷn â thriniaeth ar gyfer Mrs B.  Felly, roedd y cyfrifoldeb ar y Bwrdd Iechyd i sicrhau bod Mrs B yn derbyn y driniaeth honno.  Roedd 7 mlynedd wedi pasio cyn i Mrs B gael ei gweld unwaith eto gan y Bwrdd Iechyd, ond nid wyf wedi gweld unrhyw dystiolaeth fod ei chofnodion wedi cael eu hadolygu ar y pwynt yma, nac y cymerwyd unrhyw gamau i sefydlu a oedd yr YAG PI a argymhellwyd yn 2012 wedi’i gyflawni.

38. Gwnaeth y pandemig COVID-19 a’r mesurau iechyd y cyhoedd a roddwyd ar waith i atal lledaeniad yr haint hi’n anoddach darparu triniaethau ar gyfer cyflyrau nad oeddent yn gysylltiedig â COVID-19. Pan oedd yr haint a derbyniadau i’r ysbyty ar eu hanterth, roedd adnoddau staff dan bwysau difrifol i’r fath raddau fel bod triniaethau ar gyfer cyflyrau eraill nad oeddent yn gysylltiedig â COVID wedi’u hatal am gyfnodau sylweddol o amser.  Ystyriodd fy ymchwiliad y cyd-destun hwn yn ofalus ac ystyriodd y Canllawiau Rheoli a’r Canllawiau Blaenoriaethu, a oedd yn berthnasol ar y pryd.

39. Ym mis Ionawr 2020 cafodd ei ddogfennu fod Mrs B yn ddall yn eu llygad chwith, yn ogystal â chael cataract yn ei llygad dde. Dywedodd y Bwrdd Iechyd y bu oedi wrth roi triniaeth bellach i Mrs B oherwydd bod yr holl waith dewisol wedi’i ohirio yn ystod y pandemig COVID-19.  Mae’r Canllawiau Rheoli yn nodi y dylid pwyso a mesur y risg i gleifion mewn perthynas â COVID-19 ochr yn ochr â’r risg i’w golwg.  Nid wyf wedi gweld unrhyw dystiolaeth fod asesiad o’r fath wedi’i wneud yn achos Mrs B.

40. Er gwaethaf derbyn atgyfeiriad gan optegydd Mrs B, roedd hi dros 2 flynedd cyn iddi gael ei gweld unwaith eto ym mis Mawrth 2022. Pe bai Mrs B wedi cael ei gweld yn ystod y cyfnod hwn, a bod profion priodol wedi’u cynnal, roedd y Cynghorwr o’r farn y byddai’r dirywiad yng ngolwg Mrs B wedi bod yn amlwg.  Byddai hyn wedi dangos y dylai llawdrinaeth fod wedi’i gyflawni o fewn 4 wythnos, yn unol â’r Canllawiau Blaenoriaethu.

41. Cododd y Cynghorwr bryderon difrifol am yr archwiliad a wnaed ar Mrs B ym mis Mawrth 2022. Ni chynhaliwyd profion perthnasol, nid oedd y llythyr at feddyg teulu Mrs B ynglŷn â’r diferion llygaid yn ddigon manwl a chollwyd cyfle i wneud atgyfeiriad cynharach at yr Offthalmolegydd Ymgynghorol.

42. Dywedodd Mrs C ei bod yn teimlo bod ei mam wedi cael ei beio am beidio â pharhau i gymryd y diferion llygaid a ragnodwyd gan y Meddyg ag Arbenigedd. Nid oes unrhyw dystiolaeth fod naill ai Mrs B na’i meddyg teulu yn ymwybodol o’r angen i barhau â’r diferion llygaid, ac erbyn iddi gael ei harchwilio ym mis Chwefror 2023 roedd y pwysedd wedi codi’n sylweddol yn ei llygaid.  Dywedodd y Cynghorwr y gallai hyn achosi dirywiad pellach yn nerf optig Mrs B.

43. Mae’r rhain yn fethiannau sylweddol yn y gwasanaeth. Mae’r Cynghorwr wedi dweud pe na baent wedi digwydd i Mrs B, sy’n ddall yn ei llygad chwith, mae’n debygol y byddai wedi cadw’r golwg defnyddiol yn ei llygad dde.  Yn hytrach, mae ganddi amhariad sylweddol ar ei golwg.  Disgrifiodd Mrs C effaith ddinistriol hyn ar Mrs B a’i theulu.  Felly, mae cwyn Mrs C yn cael ei chadarnhau.

44. Rydw i hefyd yn ystyried bod y methiannau yn yr achos hwn yn rhai y gall byrddau iechyd eraill ddysgu wrthynt. Nid wyf wedi gweld unrhyw dystiolaeth fod y Bwrdd Iechyd wedi asesu’r niwed posib i Mrs B wrth ganslo apwyntiadau clinig.  Yn ogystal, collwyd cyfleoedd cynharach i nodi  difrifoldeb cyflwr Mrs B, a’i hatgyfeirio am driniaeth bellach.

45. O ran pryderon y Cynghorwr ynglŷn â’r system EPR, mae hwn o bosib yn broblem genedlaethol oherwydd bod y system yn cael ei defnyddio gan fyrddau iechyd eraill yng Nghymru. O’r herwydd, bydd yr adroddiad terfynol yn cael ei rannu gyda Llywodraeth Cymru, gan dynnu sylw at y pryder hwn.

46. Rwy’n argymell, o fewn 1 mis o ddyddiad yr adroddiad terfynol, bod y Bwrdd Iechyd yn:

a) Ymddiheuro i Mrs B a Mrs C am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.

b) Cynnig iawndal ariannol o £4,500 i Mrs B er mwyn adlewyrchu’r methiannau difrifol rydw i wedi’u canfod a’r effaith sylweddol a pharhaol arni. At hynny, cynnig iawndal o £300 i Mrs B am yr amser a’r drafferth a dreuliodd yn mynd ar drywydd ei chŵyn.

c) Atgoffa clinigwyr a oedd yn rhan o ofal Mrs B o bwysigrwydd adolygu llythyrau clinigol blaenorol, yn enwedig lle nad yw’r claf yn cael y gofal a gynlluniwyd, ac o wneud atgyfeiriadau prydlon ar gyfer cleifion sydd angen gofal arbenigol.

ch) Atgoffa’r Meddyg ag Arbenigedd o bwysigrwydd cadw cofnodion digon manwl o gleifion a llythyrau clinig.

d) Adolygu polisïau sy’n ymwneud â’r broses o reoli apwyntiadau clinig cleifion allanol i sicrhau bod y cleifion sydd â’r anghenion clinigol mwyaf yn cael eu blaenoriaethu, yn enwedig pan fydd clinigau yn cael eu canslo’n gyfan gwbl neu’n rhannol.

47. Rwy’n falch o nodi, wrth wneud sylwadau ar ddrafft yr adroddiad hwn, bod y Bwrdd Iechyd wedi cytuno i weithredu’r argymhellion hyn.

25 Chwefror 2026

Michelle Morris

Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus | Public Services Ombudsman