Cyhoeddwyd yr adroddiad hwn o dan adran 23 o Ddeddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019.

Rydym wedi cymryd camau i ddiogelu hunaniaeth yr achwynydd ac eraill, cyn belled ag y bo modd.  Mae enwau’r achwynydd ac eraill wedi’u newid hefyd.

Cwynodd Mr C am y gofal a’r driniaeth a gafodd rhwng Medi 2023 a Gorffennaf 2024 yn dilyn diagnosis o ganser y prostad.  Yn benodol, buom yn ystyried arwyddocâd yr oedi cyn i Mr C gael sgan tomograffi gollwng positronau antigen pilen prostad benodol (“sgan PSMA PET” – uwch brawf delweddu sy’n defnyddio deunydd olrhain ymbelydrol i ganfod ac amlygu celloedd canser y prostad).  Buom hefyd yn ystyried yr oedi cyn i Mr C gael therapïau hormonaidd, a’r effaith a gafodd hyn ar ymlediad y canser.

Canfu’r ymchwiliad er bod y gofal a’r driniaeth a gafodd Mr C, ar y cyfan, wedi dilyn Llwybr Delfrydol Cenedlaethol GIG Cymru (“NOP”) ar gyfer Canser y Prostad, roedd oedi sylweddol yn siwrnai Mr C ar y NOP a oedd wedi golygu aros 3 gwaith yn hwy nag y dylai cyn i’w driniaeth ddechrau.  Dangosodd biopsi ym mis Ionawr 2024 fod sgan PSMA PET yn briodol i Mr C, ond ni chafodd un am bron i 4 mis.  Roedd yr oedi hwn yn annerbyniol ac roedd hyn yn cyfrif fel methiant gwasanaeth.  Mi oedd yr oedi yn llwybr Mr C fwy na thebyg wedi cyfrannu at wneud y canser yn fwy datblygedig.  Yn anffodus mi fydd yr ansicrwydd hwn yn anghyfiawnder parhaus i Mr C a’i deulu, felly cafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau.

O ran darparu therapi hormonaidd yn gynharach i Mr C, canfu’r ymchwiliad ei bod yn briodol i Mr C beidio dechrau’r therapi hon cyn bod canlyniad y sgan PSMA PET yn wybyddus gan y gallai hynny o bosibl fod wedi cael effaith sylweddol ar y dehongliad o’r sgan PSMA PET ei hun.  Fodd bynnag, gan fod oedi sylweddol a diangen cyn i Mr C gael y sgan PSMA PET, mae’n amlwg bod oedi cyn cychwyn ei therapi hormonaidd.  Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mr C a chadarnhawyd y rhan hon o’r gŵyn hefyd.

Achos pryder arall oedd methiant y Bwrdd Iechyd i gydnabod yr oedi pan ymatebodd i gŵyn Mr C.  Yn yr adroddiad thematig “Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Beunyddiol 2”, pwysleisiodd y swyddfa hon pan fydd cyrff cyhoeddus yn ymateb yn anfoddhaol i gwynion, bod hynny’n dwysau’r ymdeimlad o anghyfiawnder ac y gall fod yn brofiad blinderus i achwynwyr sy’n gorfod uwchgyfeirio eu cwynion i’r swyddfa hon.  Mae achos Mr C yn enghraifft nodweddiadol o hyn: mae’n rhaid ei bod yn anodd dros ben i Mr C o gofio ei ddiagnosis a’r angen wedyn am driniaeth.  Er nad yw wedi’i nodi’n benodol yng nghwmpas y gŵyn hon, mi fydd argymhelliad bod y Bwrdd Iechyd yn adolygu sut yr oedd wedi delio â chŵyn Mr C yn unol â’i Ddyletswydd Gonestrwydd ac argymhelliad pellach o ganlyniad i’r ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’r gŵyn a’i fethiant i gadarnhau cwyn Mr C er bod tystiolaeth amlwg o fethiannau gwasanaeth.

Roedd y swyddfa hon eisoes wedi cyhoeddi 4 adroddiad ar oedi gan y Bwrdd Iechyd wrth reoli canser y prostad.  Pwyswyd ar y Bwrdd Iechyd i ymdwymo’n llwyr i newid a gwella fel na fyddai’n rhaid i ddynion gysylltu â’r swyddfa hon eto gyda chwynion tebyg.  Mae’n hynod siomedig gorfod adrodd unwaith eto ar fethiannau’r Bwrdd Iechyd yn yr un maes.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion canlynol:

a) Ymddiheuro i Mr C am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn, yn enwedig yr oedi cyn cael sgan PSMA PET a’r ansicrwydd a oedd yr oedi hwn wedi cyfrannu at wneud ei ganser yn fwy ffyrnig a datblygedig.

b) Rhannu’r adroddiad hwn â’r clinigwyr a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr C rhwng Medi 2023 a Gorffennaf 2024 er mwyn ystyried a thrafod y canfyddiadau ac adrodd yn ôl i’r swyddfa hon ar unrhyw welliannau neu newidiadau a gyflwynwyd yn ystod y trafodaethau hyn.

c) Rhannu’r adroddiad hwn â ac atgoffa ei staff sy’n delio â chwynion o’r angen am ymchwiliadau trylwyr a chyflawn.

ch) Adolygu ei lwybrau canser y prostad lleol a’u meincnodi yn erbyn y NOP, ac â rhai a ddefnyddir gan fyrddau iechyd eraill yng Nghymru. Bydd angen archwiliad ffurfiol cyn ac ar ôl unrhyw newidiadau i ddangos tystiolaeth o effaith unrhyw newidiadau.

d) Adolygu’r achos hwn, yn unol â’i ofynion cyfreithiol o dan y Ddyletswydd Gonestrwydd, i ddeall sut yr oedd siwrnai llwybr canser Mr C wedi cymryd mwy na 180 diwrnod. Dylai’r Bwrdd Iechyd wedyn gyflwyno ei ganfyddiadau i’w Bwyllgorau Ansawdd a Diogelwch Cleifion ac Archwilio a chynnwys ei ganfyddiadau yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.

dd) Dylai’r Bwrdd Iechyd adolygu’r cleifion a oedd angen sgan PSMA PET yn ystod y 2 flynedd diwethaf i ganfod yr amser rhwng y Pwynt Amheuaeth (“PoS”) a dechrau triniaeth benodol. Dylai hefyd ganfod faint o amser yr oedd cleifion wedi gorfod aros i gael y sgan a chymryd camau cywiro priodol i sicrhau bod y trefniadau rheoli cleifion yn cyd-fynd â’r canllaw cenedlaethol.

1. Cwynodd Mr C am y gofal a’r driniaeth a gafodd rhwng Medi 2023 a Gorffennaf 2024 yn dilyn diagnosis o ganser y prostad. Yn benodol, buom yn ystyried arwyddocâd yr oedi cyn i Mr C gael sgan PSMA PET.  Buom hefyd yn ystyried yr oedi cyn i Mr C gael therapi hormonaidd, a’r effaith a gafodd hyn ar ymlediad y canser.

2. Cafodd fy ymchwilydd sylwadau a chopïau o ddogfennau perthnasol gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) a bu’n ystyried y rhain ar y cyd â thystiolaeth a gafwyd gan Mr C.

3. Cawsom hefyd gyngor proffesiynol gan un o fy Nghynghorwyr Proffesiynol, Dr John Staffurth, athro profiadol mewn Oncoleg Glinigol. Gofynnwyd i’r Cynghorydd ystyried, heb fantais edrych yn ôl, a oedd y gofal a’r driniaeth yn briodol yn y sefyllfa a oedd yn destun y gŵyn.  Roeddwn am benderfynu a oedd safon y gofal yn briodol drwy gyfeirio at safonau cenedlaethol neu ganllawiau rheoleiddiol, proffesiynol neu statudol perthnasol a oedd yn gymwys ar adeg y digwyddiadau a oedd yn destun y gŵyn.

4. Nid wyf wedi cynnwys pob manylyn yr ymchwiliwyd iddo yn yr adroddiad hwn, ond rwyf yn fodlon nad oes dim o bwys wedi’i ddiystyru.

5. Cafodd Mr C a’r Bwrdd Iechyd gyfle i weld ac i wneud sylwadau ar ddrafft o’r adroddiad hwn cyn cyhoeddi’r fersiwn derfynol.

6. Y Llwybr Delfrydol Cenedlaethol (“NOP”) ar gyfer Canser y Prostad (2003)[1]. Mae’r llwybr hwn yn argymell y dylai’r cyfnod rhwng y pwynt amheuaeth cyntaf (“PoS”) a’r driniaeth benodol gyntaf fod yn llai na 62 diwrnod.

7. Polisi Comisiynu Tomograffi Gollwng Positronau (PET) GIG Cymru (2024) (“y Polisi Comisiynu”). Ar adeg y digwyddiadau dan sylw, mi oedd sganio PSMA PET, fel y mae o hyd, yn ymarfer da a dyma’r prawf diagnostig safonol i ddynion â risg uchel o ganser cyfyngedig y prostad yng Nghymru.  Er bod y polisi hwn wedi’i gyhoeddi ym mis Ebrill 2024 ac mewn grym cyn rhai o’r digwyddiadau dan sylw, cafodd yr adolygiad o’r dystiolaeth ar gyfer argymell y sgan PSMA PET ei gynnal yn 2021.

8. Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru: Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Beunyddiol 2 – Cyfle i newid y ffordd rydym yn delio â chwynion? (2023). Roedd yr adroddiad thematig hwn yn ymhelaethu ar adroddiad fy rhagflaenydd o 2017 (“Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Beunyddiol – Dysgu Gwersi o Ddelio’n Wael â Chwynion”), sy’n canolbwyntio ar sut mae ein hyfforddiant ar safonau cwynion a gofynion y Ddyletswydd Gonestrwydd yn gyfle o’r newydd i newid sut mae byrddau iechyd yn ymwneud â’u cleifion ac yn ymateb yn drylwyr i gwynion.

9. Llywodraeth Cymru – Canllawiau Statudol y Ddyletswydd Gofal (2023). Mae’r canllaw hwn yn rhoi gofyniad ar fyrddau iechyd yng Nghymru i siarad â defnyddwyr gwasanaeth am ddigwyddiadau sydd wedi achosi niwed, i ymddiheuro a’u helpu drwy’r broses o ymchwilio i’r digwyddiad, ac wedyn i ddysgu a gwella a dod o hyd i ffyrdd o atal digwyddiadau tebyg rhag digwydd eto.

[1] https://performanceandimprovement.nhs.wales/functions/networks-and-planning/cancer/wcn-documents/clinician-hub/prostate3rdnop/

10. Cyhoeddais adroddiad diddordeb cyhoeddus ym mis Gorffennaf 2024[2] am oedi yn achos y Bwrdd Iechyd wrth reoli canser y prostad cleifion. Hefyd, cyhoeddodd fy rhagflaenydd adroddiad diddordeb cyhoeddus yn 2020 erbyn yr un Bwrdd Iechyd[3] ar oedi cyn triniaeth ar gyfer canser y prostad.  Yn dilyn yr adroddiad hwn, o dan adran 4 o Ddeddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019, cynhaliodd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru (“OGCC”) ymchwiliad gan ddefnyddio pŵer ymchwilio Ar Ei Liwt ei Hun OGCC i amheuon o ragor o oedi cyn triniaeth am ganser y prostad yn achos 17 o gleifion o fewn y Bwrdd Iechyd[4].  Hefyd, mor bell yn ôl â 2016, cyhoeddodd y swyddfa hon adroddiad diddordeb cyhoeddus ar oedi yn y ffordd roedd y Bwrdd Iechyd yn rheoli canser y prostad (achos rhif 201503554).

11. Mae’n achos pryder mawr imi fy mod unwaith eto’n gorfod cyhoeddi adroddiad diddordeb cyhoeddus ar y ffordd roedd y Bwrdd Iechyd wedi rheoli claf â chanser y prostad. Yn dilyn fy adroddiad y llynedd, hysbyswyd fi gan y Bwrdd Iechyd o gynllun gwella yr oedd wedi’i lunio’n dilyn argymhellion gan Goleg Brenhinol y Llawfeddygon.  Er bod hyn yn rhywbeth i’w groesawu, ymddengys hyd yma fod y rhan fwyaf o’r tasgau heb eu cyflawni a bu oedi wrth fwrw ymlaen â’r cynllun.  Bydd gennyf ragor o sylwadau ar hyn yn ddiweddarach yn yr adroddiad.

[2] Achos 202207270 – Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr – 202207270 – Ombwdsmon Gwsanaethau Cyhoeddus Cymru

[3] Achos 201905373 – Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr – 201905373 – Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru

[4] Achos 202002273 – https://bcuhb.nhs.wales/about-us/governance-and-assurance/com46261-final-public-interest-own-initiative-report/

12. Ar 27 Medi 2023 cafodd Mr C ei atgyfeirio at yr Uned Wroleg yn Ysbyty Gwynedd (“yr Ysbyty”) o ganlyniad i lefel prawf antigen PSA prostad-benodol uwch (“PSA”). Mae hwn yn brawf gwaed sy’n mesur faint o PSA (protein a gynhyrchir gan chwarren y prostad).  Mae’n cael ei ddefnyddio i helpu i wneud diagnosis o broblemau’r prostad, gan gynnwys canser.

13. Cafodd Mr C ei adolygu mewn clinig gan wrolegydd ymgynghorol ar 27 Hydref a gwnaed cynllun ar gyfer sgan delweddu atseiniol aml baramedr (“mpMRI” – sgan MRI arbenigol o’r prostad sy’n defnyddio sawl math o ddelweddu i greu darluniau manwl iawn o’r prostad).

14. Cynhaliwyd yr mpMRI ar 28 Tachwedd a dywedwyd ei fod yn awgrymu bod Mr C yn “risg uchel o fod â chanser y prostad o arwyddocâd clinigol”. Trefnwyd fod Mr C yn cael biopsi traws berinëwm dan anesthetig lleol (“LATP”) o’r prostad.

15. Cafodd Mr C y biopsi LATP ar 22 Ionawr 2024. Roedd y canlyniadau histoleg ar gael ar 30 Ionawr a dywedwyd fod canser wedi’i ganfod mewn mwy na hanner y samplau biopsi a gymerwyd.  Cafodd canser Mr C ei raddio fel Graddfa Gleason 4+5=9 (ISUP graddfa Gleason grŵp 5 – mae sgôr sydd rhwng 6 a 10 yn golygu bod canser y prostad yn bresennol a bydd graddfa uwch yn golygu ei bod yn fwy tebygol y bydd y canser yn tyfu ac yn ymledu y tu hwnt i’r prostad).

16. Cafodd canlyniadau sgan a histoleg Mr C eu trafod ar 7 Chwefror mewn cyfarfod o’r tîm amlddisgyblaethol wroleg (“MDT” – grŵp o arbenigwyr sy’n gweithio â’i gilydd i drafod gofal a thriniaeth cleifion). Y cynllun oedd y byddai Mr C yn cael ei adolygu mewn wythnos ac yn cael rhagor o archwiliadau gan gynnwys sgan tomograffeg cyfrifiadurol o’r thoracs, yr abdomen a’r pelfis (“CT TAP”) a sgan o’i esgyrn.

17. Ar 13 Chwefror cafodd Mr C ei adolygu mewn clinig gan wrolegydd ymgynghorol a gweithiwr cymorth nyrs glinigol a’i hysbysodd o’i ddiagnosis lle’r eglurwyd ffyrnigrwydd uchel y tiwmor iddo. Cafodd Mr C ei hysbysu o argymhellion yr MDT a chafodd opsiynau am driniaeth radical eu trafod.

18. Cafodd Mr C sgan esgyrn ar 23 Chwefror a doedd dim byd hynod yn y canlyniadau.

19. Ni ddangosodd sgan CT TAP Mr C ar 29 Chwefror unrhyw nodweddion metastatig (pan fydd canser yn ymledu o’r lleoliad gwreiddiol).

20. Yn fuan wedyn, dewisodd Mr C gael prostatectomi (triniaeth i dynnu rhan neu’r cyfan o chwarren y prostad). Cafodd trefniadau eu gwneud wedyn i atgyfeirio Mr C i ysbyty yn Lloegr.

21. Ar 5 Mawrth cyfarfu Mr C â nyrs glinigol arbenigol a eglurodd fod yr ysbyty yn Lloegr di gofyn am sgan PSMA PET fel rhan o’r broses atgyfeirio.

22. Yn y diwedd cafodd y sgan PSMA PET ei gyflawni yng Nghaerdydd ar 9 Mai. Dangosodd fod gan Mr C glefyd metastatig a oedd wedi ymledu i’r nodau lymff ac i’w esgyrn.

23. Trafodwyd achos Mr C mewn cyfarfod MDT ar 22 Mai. Argymhellwyd y dylai gael triniaeth hormonau, cemotherapi a radiotherapi.  Cafodd Mr C ei hysbysu o argymhellion yr MDT y diwrnod canlynol.  Cafodd y prostatectomi yn Lloegr ei ganslo.  Cychwynnodd Mr C ar therapi hormonaidd ar 15 Mehefin a dechreuodd ei driniaeth cemotherapi a radioleg ar 23 Gorffennaf.

24. Cwynodd Mr C i’r Bwrdd Iechyd ar 23 a 25 Mehefin am yr oedi cyn cael triniaeth. Ymatebodd y Bwrdd Iechyd ar 9 Awst.  Ymddiheurodd i Mr C a dywedodd mai salwch staff ac ystyriaethau capasiti a oedd yn gyfrifol am yr oedi gan fod prinder deunydd olrhain PSMA (y sylwedd ymbelydrol sy’n cael ei chwistrellu i’r claf) ledled y DU a diffyg sganiau PET yn lleol.  Fodd bynnag, roedd y Bwrdd Iechyd wedi dod i’r casgliad bod y driniaeth a gafodd Mr C yn briodol a rhesymol.

25. Dywedodd Mr C ei fod yn anghytuno â’r Bwrdd Iechyd fod y gofal a’r driniaeth a gafodd yn briodol a rhesymol. Yn dilyn y diagnosis dywedodd na chafodd unrhyw driniaeth (heblaw’r therapi hormonaidd) tan fis Gorffennaf 2024.  Dywedodd Mr C na chafodd dim ei wneud mewn pryd i atal y canser rhag ymledu.

26. Ni wnaeth y Bwrdd Iechyd unrhyw sylwadau yn ychwanegol at y rhai yn ei ymateb i gŵyn Mr C.

27. Dywedodd y Cynghorydd fod y gofal a’r driniaeth a gafodd Mr C, ar y cyfan, wedi dilyn y NOP; fodd bynnag, roedd yr amser a gymerodd iddo gwblhau’r llwybr wedi mynd ymhell y tu hwnt i dargedau GIG Cymru. Dywedodd fod oedi wedi digwydd yn achos prosesu penderfynu ac apwyntiadau a drefnwyd yn dilyn ei apwyntiadau fel claf allanol a chyfarfodydd yr MDT:

28. Dywedodd y Cynghorydd fod oedi penodol rhwng yr amser a gymerwyd ar gyfer mpMRI, biopsi LATP, i gwblhau delweddu confensiynol ac yn olaf yr amser a gymerwyd cyn cynnal sgan PSMA PET. Ychwanegodd y gellid bod wedi gweld yr angen am sgan PSMA PET yn dilyn canlyniad biopsi Mr C ym mis Ionawr 2024 gan y tybiwyd ei fod yn risg o fod â chlefyd metastatig microsgopig oherwydd ei sgôr Gleason uchel.

29. Dywedodd y Cynghorydd fod y rheolaeth oncoleg (yn fwyaf penodol y penderfyniad i beidio defnyddio therapi hormonaidd wrth aros am y llwybr diagnostig) yn briodol gan y byddai disgwyl i’r therapi hormonaidd (therapi amddifadu androgen – triniaeth ar gyfer canser y prostad sy’n gostwng lefelau hormonau gwrywaidd yn y corff) newid y dehongliad o’r sgan PSMA PET.

30. Yn achos Mr C, ychwanegodd y Cynghorydd, mai’r unig 2 opsiwn oedd derbyn yr oedi cyn cael sganiau PSMA PET a’r perygl y byddai’r clefyd yn ymledu neu fynd ymlaen i driniaeth â chamau israddol. Gan fod y cynllun trin yn cynnwys defnyddio darparwr yn Lloegr, byddai’r opsiwn olaf wedi gofyn am newid yn y dull therapiwtig.  Dywedodd y Cynghorydd nad oedd yn amlwg o nodiadau Mr C pa drafodaethau’n union a gafwyd ar hyn.

31. Dywedodd y Cynghorydd y byddai’n amhosibl gwybod yn bendant a oedd yr oedi wedi arwain at glefyd mwy datblygedig i Mr C na phe bai amserlenni’r NOP wedi cael eu dilyn, ond mae’n sicr yn bosibl fod ei glefyd wedi ymledu yn ystod ei siwrnai ddiagnostig a chamau faith.

32. Wrth ddod i fy nghasgliadau rwyf wedi ystyried y cyngor a gefais gan fy Nghynghorydd, ac yr wyf yn ei dderbyn. Fodd bynnag, fy nghasgliadau i ydynt.

33. Rwyf wedi ystyried arwyddocâd yr oedi cyn i Mr C gael sgan PSMA PET ac effaith hynny ar ymlediad ei ganser. Ar sail y dystiolaeth a welais, rwyf yn fodlon bod y gofal a’r driniaeth a gafodd Mr C wedi dilyn y NOP, ar y cyfan.  Fodd bynnag, fel y gwelir yn glir yn y tabl uchod, roedd oedi sylweddol yn siwrnai Mr C ar y NOP a oedd wedi golygu ei fod wedi gorfod aros 3 gwaith yn hwy nag y dylai cyn dechrau ar ei driniaeth.  Dywedodd y Cynghorydd fod yr oedi o ganlyniad i gyfuniad o’r Bwrdd Iechyd yn defnyddio cyfarfodydd MDT ac apwyntiadau wyneb yn wyneb i wneud argymhellion rheoli, i hysbysu Mr C o’r camau nesaf ac i drefnu ymchwiliadau, ac i ryw raddau oedi cyn cael sganiau PSMA PET.  Er ei bod yn ymddangos ar yr olwg gyntaf fod llwybr Mr C wedi’i reoli’n ofalus, roedd wedi gwyro’n sylweddol o’r NOP.  Roedd rhesymau’r Bwrdd Iechyd, a oedd yn nodi salwch staff a materion capasiti, yn rhai a roddwyd yn ystod ymchwiliadau blaenorol gan fy swyddfa, a arweiniodd yn y pen draw at gyhoeddi adroddiadau blaenorol fel adroddiadau diddordeb cyhoeddus (gweler paragraff 10).  Nid yw hyn, fodd bynnag, yn egluro’n union pam y bu’n rhaid i Mr C aros dros 180 diwrnod rhwng y PoS a FDT.

34. Rwyf yn derbyn bod y biopsi ym mis Ionawr 2024 wedi dangos bod sgan PSMA PET yn briodol i Mr C, ond ni allaf ddeall pam na ddigwyddodd hyn am bron 4 mis, yn enwedig o gofio’r Polisi Comisiynu. Nid oedd y Bwrdd Iechyd wedi ystyried y math hwn o sgan tan i’r ysbyty yn Lloegr argymell fod Mr C yn cael sgan PSMA PET cyn cael ei atgyfeirio.  Cyfeiriodd y Bwrdd Iechyd at brinder deunydd olrhain PSMA ar lefel DU gyfan fel y rheswm am yr oedi cyn i Mr C gael y sgan PSMA PET.  Er fy mod yn derbyn bod prinder, nid yw hynny’n egluro pam nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi gweld yr angen am sgan PSMA PET cyn i’r ysbyty yn Lloegr ofyn amdano, gan gyfrannu at oedi o tua 12 wythnos rhwng canlyniadau’r biopsi a chynnal y sgan PSMA PET.  Roedd yr oedi hwn yn annerbyniol ac mae’n cyfrif fel methiant gwasanaeth.

35. Felly, yn ôl pob tebyg, mae’n fwy tebygol na pheidio bod yr oedi hwn yn llwybr Mr C wedi cyfrannu at wneud ei ganser yn fwy datblygedig. Yn anffodus, mi fydd yr ansicrwydd hwn yn anghyfiawnder parhaus i Mr C a’i deulu, felly rwyf yn cadarnhau’r rhan hon o’r gŵyn.

36. O ran rhoi therapi hormonaidd yn gynharach i Mr C, rwyf yn fodlon ei bod yn briodol nad oedd Mr C wedi cychwyn y therapi hwn cyn bod canlyniad y sgan PSMA PET yn wybyddus gan y gallai hyn fod wedi cael effaith sylweddol ar y dehongliad o’r sgan PSMA PET ei hun. Fodd bynnag, gan fy mod eisoes wedi datgan bod oedi sylweddol a diangen cyn i Mr C gael y sgan PSMA PET, mae’n dilyn bod oedi hefyd cyn i’w therapi hormonaidd gychwyn.  Roedd hyn hefyd yn anghyfiawnder i Mr C ac rwyf yn cadarnhau’r rhan hon o gŵyn Mr C.

37. Achos pryder hefyd yw methiant y Bwrdd Iechyd i gydnabod yr oedi a nodwyd gennyf pan ymatebodd i gŵyn Mr C. Yn fy adroddiad thematig “Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Beunyddiol 2”, pwysleisiais pan fydd cyrff cyhoeddus yn ymateb yn wael i gwynion, bod hyn yn dwysau’r ymdeimlad o anghyfiawnder ac y gall uwchgyfeirio eu pryderon i fy swyddfa fod yn brofiad blinderus i achwynwyr.  Mae achos Mr C yn enghraifft nodweddiadol o hyn: mae’n rhaid ei bod yn anodd dros ben i Mr C o gofio ei ddiagnosis a’r angen wedyn am driniaeth.  Er nad yw wedi’i nodi’n benodol yng nghwmpas y gŵyn hon, gwneir argymhelliad bod y Bwrdd Iechyd yn adolygu sut yr oedd wedi delio â chŵyn Mr C yn unol â’i Ddyletswydd Gonestrwydd ac argymhelliad pellach o ganlyniad i’r ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’r gŵyn a’i fethiant i gadarnhau cwyn Mr C er bod tystiolaeth amlwg o fethiannau gwasanaeth.

38. Fel y nodais uchod (paragraff 11), ers fy adroddiad diddordeb cyhoeddus diwethaf mae’r cynllun gwella a rannwyd gan y Bwrdd Iechyd â’r swyddfa hon yn anghyflawn o hyd. Er bod y cynllun hwn wedi’i gytuno â Choleg Brenhinol y Llawfeddygon, rwyf yn bryderus dros ben fod rhai o’r tasgau blaenoriaeth uchel yn dal heb eu cyflawni ac na wnaed llawer o gynnydd yn achos y lleill.  Cyn hyn, rhennais fy adroddiad a’i ganfyddiadau ag Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (“AGIC”) i lywio ei ystyriaethau wrth gynllunio ei waith yn y maes hwn yn y dyfodol.  Byddaf, eto, yn rhannu’r adroddiad hwn ag AGIC; fodd bynnag, byddaf hefyd yn ei rannu hefyd ag Archwilio Cymru ac Ysgrifennydd y Cabinet dros Iechyd a Gofal Cymdeithasol Llywodraeth Cymru.

39. Rwyf wedi pwyso ar y Bwrdd Iechyd eisoes i ymrwymo i newid a gwella fel na fydd yn rhaid i ddynion gysylltu â fy swyddfa eto gyda phryderon tebyg. Mae’n siomedig dros ben gorfod adrodd unwaith eto ar fethiannau’r Bwrdd Iechyd yn yr un maes.

40. Am y rhesymau hyn rwyf o’r farn ei bod yn briodol imi i gyhoeddi’r adroddiad hwn er lles y cyhoedd gan ddisgwyl y bydd y Bwrdd Iechyd yn gweithredu ar unwaith ac yn bendant i roi sylw i’r diffyg cynnydd annerbyniol wrth gyflawni cynllun gwella’r Bwrdd Iechyd a’r effaith y mae’n ei gael ac y gallai ei gael ar ddynion yng Ngogledd Cymru.

41. Rwyf yn argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 1 mis ar ôl cyhoeddi’r adroddiad terfynol:

a) Ymddiheuro i Mr C am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn, yn enwedig am yr oedi cyn cael sgan PSMA PET a’r ansicrwydd wrth feddwl a oedd yr oedi hwn wedi cyfrannu at wneud ei ganser yn fwy ffyrnig a datblygedig.

b) Rhannu’r adroddiad hwn â’r clinigwyr a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr C rhwng Medi 2023 a Gorffennaf 2024 er mwyn ystyried a thrafod y canfyddiadau ac adrodd yn ôl i’r swyddfa hon ar unrhyw welliannau neu newidiadau a gyflwynwyd yn ystod y trafodaethau rheini.

c) Rhannu’r adroddiad hwn â ac atgoffa ei staff sy’n delio â chwynion am yr angen am ymchwiliadau trylwyr a chyflawn.

42. Rwyf yn argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 6 mis i gyhoeddi’r adroddiad terfynol:

ch) Adolygu ei lwybrau canser y prostad lleol a’i feincnodi yn erbyn y NOP, a rhai a ddefnyddir gan fyrddau iechyd eraill yng Nghymru. Bydd angen archwiliad ffurfiol cyn ac ar ôl newidiadau i ddangos tystiolaeth o effaith unrhyw newidiadau.

d) Adolygu’r achos hwn, yn unol â’i ofynion cyfreithiol o dan y Ddyletswydd Gonestrwydd, i ddeall sut yr oedd siwrnai llwybr canser Mr C wedi cymryd mwy na 180 diwrnod. Dylai’r Bwrdd Iechyd wedyn gyflwyno ei ganfyddiadau i’w Bwyllgorau Ansawdd a Diogelwch Cleifion ac Archwilio a chynnwys ei ganfyddiadau yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.

dd) Dylai’r Bwrdd Iechyd adolygu’r cleifion rheini a oedd angen sgan PSMA PET yn ystod y 2 flynedd diwethaf i ganfod yr amser rhwng y Pwynt Amheuaeth (“PoS”) a dechrau triniaeth benodol. Dylai hefyd ganfod faint o amser yr oedd cleifion wedi gorfod aros i gael y sgan a chymryd camau cywiro priodol i sicrhau bod y trefniadau rheoli cleifion yn cyd-fynd â’r canllaw cenedlaethol.

43. Rwyf yn falch o nodi bod y Bwrdd Iechyd yn ei sylwadau ar y drafft o’r adroddiad hwn wedi cytuno i weithredu’r argymhellion hyn.

4 Mawrth 2026

Michelle Morris

Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus | Public Services Ombudsman