Adroddiad Arbennig: Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (202407678)

Cyhoeddir yr adroddiad hwn o dan a28 o Ddeddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019 (“y Ddeddf”).

Rydym wedi cymryd camau i ddiogelu hunaniaeth yr achwynydd ac eraill, cyn belled ag y bo modd. Mae enw’r achwynydd ac eraill wedi’u newid hefyd.

Cwynodd Mr W i’r Ombwdsmon, ym mis Ionawr 2025, ynglŷn â’r oedi wrth aros i gael llawdriniaeth i gael pen-glin newydd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe, y dywedodd ei fod wedi bod yn aros i’w chael ers Awst 2019. Ystyriodd yr ymchwiliad a oedd amser aros Mr W ar gyfer llawdriniaeth wedi cael ei reoli’n briodol yn unol â Rheolau Rheoli Amseroedd Aros Rhwng Atgyfeirio a Thriniaeth Llywodraeth Cymru, yn benodol pan gafodd ei gloc amser aros ei ailosod ym mis Hydref 2023.

Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mr W a chanfu fod ei gloc amser aros wedi’i ailosod yn amhriodol ym mis Hydref 2023. Ar 20 Tachwedd 2025, cyhoeddwyd adroddiad o’r ymchwiliad er budd y cyhoedd. Gwnaeth yr Ombwdsmon argymhellion y cytunodd y Bwrdd Iechyd i’w gweithredu.

Mae’r Bwrdd Iechyd wedi methu â chwblhau 2 o’r argymhellion a oedd i fod i gael eu gweithredu erbyn 12 Chwefror 2026. Yr argymhellion hyn oedd:

• cwblhau archwiliad annibynnol o’i restr aros orthopedig i sefydlu a oedd unrhyw gleifion eraill wedi cael eu trin yn anghywir yn yr un modd â Mr W, ac
• i gynnwys y math hwn o senario yn ei hyfforddiant staff i sicrhau bod ei ddull o reoli rhestrau aros yn unol â’r canllawiau perthnasol.

Nid yw’r Bwrdd Iechyd wedi darparu’r Ombwdsmon gydag amserlen disgwyliedig iddynt gwblhau’r argymhellion hyn, fel y gellid cytuno ar estyniad addas.

Roedd yr Ombwdsmon wedi cyhoeddi 3 adroddiad ymchwiliad yn flaenorol, ym mis Ionawr 2024, mewn perthynas â sut roedd y Bwrdd Iechyd wedi rheoli ei restr aros orthopedig. Canfu’r ymchwiliadau hyn fod pob un o’r 3 achwynydd wedi cael eu trin yn annheg oherwydd gwallau yn y ffordd y rheolwyd y rhestrau aros. O ganlyniad i’r ymchwiliadau hyn, roedd y Bwrdd Iechyd wedi cytuno i archwilio ei restr aros orthopedig.

O ystyried bod pryderon wedi’u nodi’n flaenorol ynghylch sut roedd y Bwrdd Iechyd yn rheoli ei restr aros orthopedig, ei fod eisoes wedi cynnal archwiliad o’r rhestr, nad oedd gwallau yn rheolaeth cloc amser aros Mr W wedi’u nodi yn archwiliad rhestr aros y Bwrdd Iechyd nac yn ystod ei ymchwiliad i’w gŵyn, ynghyd â’r methiant parhaus i gyflawni’r argymhellion diweddaraf, heb gyfiawnhad digonol, mae’r Ombwdsmon wedi defnyddio ei phwerau i gyhoeddi Adroddiad Arbennig. Mae pryderon sylweddol yn parhau ynghylch risg parhaus i gleifion o beidio â rheoli eu hamser aros yn briodol. Felly, gwnaeth yr Ombwdsmon argymhellion pellach i’r Bwrdd Iechyd i:

O fewn 4 wythnos:

a) Darparu astudiaeth achos wedi’i ddiwygio’n briodol, a thystiolaeth o’i dosbarthiad.

b) Darparu cwmpas archwiliad annibynnol, i’w gytuno gan swyddfa’r Ombwdsmon, ac amserlen wedi’i chadarnhau ar gyfer cynnal yr archwiliad.

c) Cyflwyno’r adroddiad hwn i’w Fwrdd ac i Gadeirydd y Bwrdd roi sicrwydd i’r Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn gweithredu’r argymhellion hyn.

O fewn 12 wythnos:

ch) Darparu tystiolaeth bod hyfforddiant wedi’i ddatblygu sy’n mynd i’r afael yn benodol â methiannau achos Mr W ac amserlen wedi’i chadarnhau ar gyfer ei weithredu.

O fewn 16 wythnos:

d) Darparu’r adroddiad ar ganfyddiadau’r archwiliad annibynnol.

dd) Darparu tystiolaeth bod unrhyw gleifion y nodwyd bod ganddynt ddyddiadau amser aros anghywir wedi derbyn ymddiheuriad, bod dyddiad eu rhestr aros wedi’i gywiro a bod camau priodol wedi’u cymryd i fynd i’r afael ag unrhyw fethiannau a phroblemau systemig a nodwyd yn ystod yr archwiliad.

e) Darparu tystiolaeth bod yr hyfforddiant sydd wedi’i ddiweddaru wedi’i weithredu.

1. Pan fyddaf yn anfodlon bod y corff perthnasol wedi ymgymryd â’r camau y cytunodd yn benodol i’w gweithredu o fewn yr amserlen, gallaf gyhoeddi adroddiad arbennig o dan a28 (6) y Ddeddf.

2. Ym mis Ionawr 2024, cyhoeddais 3 adroddiad¹ er budd y cyhoedd mewn perthynas â rheolaeth Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”) o’i restr aros ar gyfer triniaeth orthopedig. Canfu’r adroddiadau hyn, ym mhob un o’r 3 achos, fod yr achwynwyr wedi cael eu trin yn annheg oherwydd gwallau yn y ffordd y rheolwyd y rhestrau aros ar gyfer llawdriniaeth orthopedig. Un o’r argymhellion yn yr adroddiadau hynny oedd y dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal archwiliad o’u rhestrau aros er mwyn sefydlu a wnaed unrhyw gamgymeriadau eraill mewn cysylltiad ag ailosod amseroedd rhestrau aros neu dynnu enwau’n amhriodol oddi ar y rhestr.

3. Cefais gŵyn gan Mr W, ym mis Ionawr 2025, am oedi cyn derbyn llawdriniaeth i ailosod pen-glin newydd gan y Bwrdd Iechyd, y dywedodd ei fod wedi bod yn aros amdani ers mis Awst 2019. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a gafodd ei amser aros ei reoli’n briodol yn unol â Rheolau Rheoli Amseroedd Aros Rhwng Atgyfeirio a Thriniaeth Llywodraeth Cymru (“y canllawiau AiD”), yn benodol pan gafodd ei gloc amser aros ei ailosod ym mis Hydref 2023.

4. Ar 25 Tachwedd cyhoeddais adroddiad er budd y cyhoedd yn manylu ar ganfyddiadau ymchwiliad fy swyddfa. Canfu’r ymchwiliad fod cloc amser aros Mr W wedi’i ailosod yn amhriodol ym mis Hydref 2023. Ni chanfu unrhyw dystiolaeth bod clinigwr wedi cofnodi nad oedd Mr W yn ffit yn feddygol i fwrw ymlaen â’r llawdriniaeth. Roedd angen sgan arall ar Mr W, oherwydd faint o amser yr oedd wedi bod yn aros, ac fe gadarnhaodd hynny ei fod yn addas i fwrw ymlaen. Ni chafodd y penderfyniad i ailosod cloc amser aros Mr W ei gyfleu iddo chwaith. O ganlyniad i’r oedi, profodd Mr W boen, llai o symudedd a rhwystredigaeth barhaus. Yn ogystal â hyn, roedd bellach mewn sefyllfa lle nad oedd yn gallu bwrw ymlaen â llawdriniaeth ac roedd y cyfle wedi’i golli.

5. Roedd adroddiad yr ymchwiliad yn manylu ar 5 argymhelliad i’r Bwrdd Iechyd eu gweithredu. Roedd y 2 argymhelliad cyntaf i’w cwblhau o fewn 4 wythnos i’r adroddiad:

a) Trefnu i’r Prif Weithredwr ymddiheuro i Mr W am y methiannau a nodwyd wrth reoli ei amser aros am lawdriniaeth.

b) Rhannu yr adroddiad gyda staff perthnasol a myfyrio ar y methiannau a nodwyd, yn enwedig yr angen am benderfyniad clinigol sydd wedi’i ddogfennu’n dda cyn y bernir bod claf yn anaddas ar gyfer llawdriniaeth.

6. Roedd y 3 argymhelliad olaf i’w cwblhau o fewn 12 wythnos i’r adroddiad:

c) Penodi person annibynnol i ail-archwilio ei restr aros orthopedig i sefydlu a oes unrhyw gleifion eraill wedi cael eu trin yn anghywir yn yr un modd â Mr W, gan gynnwys dyddiad ailosod amser aros anghywir a/neu beidio â chael gwybod bod eu cloc amser aros yn cael ei ailosod. Os caiff unrhyw rai eu nodi, dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i’r cleifion hynny a sicrhau bod y dyddiad rhestr aros cywir yn cael ei gofnodi. Dylai’r Bwrdd Iechyd gynnig cwmpas ar gyfer yr archwiliad y dylai’r swyddfa hon gytuno arno cyn i’r archwiliad ddechrau (“argymhelliad yr Archwiliad”).

ch) ystyried bod y Bwrdd Iechyd yn parhau i fod o’r farn, yn ystod fy ymchwiliad, ei bod yn briodol ailosod y cloc yn achos Mr W, dylai sicrhau bod hyfforddiant i staff ar gymhwyso canllawiau’r AiD yn cynnwys y math hwn o senario, er mwyn sicrhau bod ei ddull o reoli rhestrau aros yn unol â chanllawiau’r AiD (“yr argymhelliad Hyfforddiant”).

d) Rhannu’r adroddiad gyda’i Fwrdd, a ddylai enwebu Pwyllgor i gynnal goruchwyliaeth a monitro cydymffurfiaeth y Bwrdd Iechyd â’r argymhellion hyn.

7. Roedd argymhelliad yr Archwiliad yn benodol i fod yn archwiliad annibynnol oherwydd pryderon ynghylch dibynadwyedd yr archwiliad blaenorol a gynhaliwyd gan y Bwrdd Iechyd, oherwydd y materion pellach a nodwyd yn yr ymchwiliad i gŵyn Mr W.

8. Cyn cyhoeddi’r adroddiad, ar 2 Hydref, dywedodd y Bwrdd Iechyd wrthyf ei fod yn derbyn yr adroddiad a’r argymhellion yn eu cyfanrwydd.

1 202200425, 202201496 a 202200361

9. Ar 22 Rhagfyr, darparodd y Bwrdd Iechyd dystiolaeth ei fod wedi cydymffurfio â’r 2 argymhelliad cyntaf.

10. Ar 12 Chwefror 2026, darparodd y Bwrdd Iechyd gynllun gweithredu ar sut yr oedd yn mynd i’r afael â’r argymhellion sy’n weddill. O ran argymhelliad yr Archwiliad, dywedodd y Bwrdd Iechyd ei fod wedi ymgysylltu â chorff allanol i gynnal yr archwiliad fel rhan o adolygiad cenedlaethol ehangach. Dywedodd y byddai’n parhau i ymgysylltu’n agos â’r sefydliad ac y byddai’n rhannu cwmpas yr archwiliad unwaith y byddai paramedrau’r adolygiad cenedlaethol ar gael. Darparodd hefyd gwmpas o archwiliad drafft yr oedd wedi’i baratoi.

11. O ran yr argymhelliad Hyfforddiant, dywedodd y Bwrdd Iechyd ei fod yn gweithio ar y cyd â chyrff eraill i ddiweddaru’r rhaglenni hyfforddi perthnasol gyda’r nod o sicrhau bod rhaglen hyfforddi genedlaethol ar gael. Dywedodd y byddai un modiwl penodol, ar gyfer llwybrau cymhleth, yn cyd-fynd â senario Mr W a byddai’n sicrhau bod hyn yn cael ei drafod wrth ddatblygu’r deunydd hyfforddi.

12. Gofynnwyd am ragor o wybodaeth gan y Bwrdd Iechyd mewn perthynas â’r ddau argymhelliad hyn ar 13 Chwefror a 24 Chwefror. Anfonwyd nodyn atgoffa at y Bwrdd Iechyd ar 4 Mawrth hefyd a derbyniwyd ymateb y diwrnod hwnnw. Dywedodd y Bwrdd Iechyd nad oedd yn gallu darparu tystiolaeth bod y corff allanol wedi cytuno i wneud yr archwiliad ar y pryd. Dywedodd hefyd nad oedd yn gallu cadarnhau pryd y byddai’r hyfforddiant ar gael i staff ond ei fod yn rhagweld y byddai “rywbryd yn yr haf”.

13. Ar 23 Mawrth ysgrifennais at Brif Weithredwr y Bwrdd Iechyd, gan fynegi fy mhryderon ynghylch diffyg cynnydd o ran argymhellion yr Archwiliad a’r Hyfforddiant. Ar 10 Ebrill, cyfarfûm â’r Prif Weithredwr a chefais wybod nad oedd y corff allanol yn gallu cynnal yr archwiliad mwyach. Fodd bynnag, roedd y Bwrdd Iechyd yn cysylltu ag Archwilio Mewnol Partneriaeth Gwasanaethau a Rennir GIG Cymru (“y Tîm Archwilio Mewnol”) ac yn bwriadu paratoi cwmpas y gwaith yn yr wythnosau nesaf. Cytunwyd y byddai’r Bwrdd Iechyd yn darparu cwmpas yr archwiliad a’r amserlen ddisgwyliedig ar gyfer ei gwblhau i’m swyddfa erbyn 24 Ebrill, ynghyd â thystiolaeth bod senario Mr W wedi’i gynnwys (neu y byddai’n cael ei gynnwys) yn y rhaglen hyfforddi newydd.

14. Ar 24 Ebrill hysbysodd y Bwrdd Iechyd fy swyddfa bod y Tîm Archwilio Mewnol wedi cytuno i gynnal yr archwiliad ac yn disgwyl iddo gael ei gwblhau erbyn diwedd mis Gorffennaf. Dywedodd fod y tîm yn gweithio ar gwmpas ar gyfer yr archwiliad ar hyn o bryd. O ran yr argymhelliad Hyfforddiant, eglurodd y Bwrdd Iechyd fod cyfarfodydd pellach wedi digwydd gyda’r cyrff allanol perthnasol i drafod yr hyfforddiant a’i amserlen, ond nad oedd yn gallu darparu amserlen ar gyfer ei gwblhau. Fel mesur dros dro, dywedodd y Bwrdd Iechyd ei fod yn ysgrifennu achos Mr W er mwyn iddo allu cael ei rannu gyda staff perthnasol i ddysgu amdano, i’w ddosbarthu erbyn 6 Mai.

15. Ar 27 Ebrill ysgrifennodd fy swyddfa at y Bwrdd Iechyd. Gofynnom i’r Bwrdd Iechyd ddarparu cwmpas yr archwiliad a dyddiad disgwyliedig i’r Tîm Archwilio Mewnol gwblhau’r gwaith, fel y gellid cytuno ar estyniad priodol. O ran yr argymhelliad Hyfforddiant, cytunom bod yr astudiaeth achos yn fesur dros dro priodol a gofynom am gopi o hyn a thystiolaeth o’i ddosbarthiad. Gofynnom hefyd i’r Bwrdd Iechyd ddarparu dyddiad rhesymol yr oedd yn disgwyl i’r hyfforddiant fod yn barod, fel y gellid ymestyn y dyddiad cau ar gyfer yr argymhelliad hwn hefyd.

16. Ar 8 Mai, darparodd y Bwrdd Iechyd gopi o’r astudiaeth achos a oedd wedi’i hysgrifennu a thystiolaeth o’i dosbarthiad i staff perthnasol.

17. Ar 15 Mai atgoffwyd y Bwrdd Iechyd nad oedd wedi ymateb i’r ymholiadau eraill a godwyd ar 27 Ebrill.

18. Ar 27 Mai, ysgrifennodd fy swyddfa at y Bwrdd Iechyd i ofyn am addasiad i’r astudiaeth achos gan nad oedd yn adlewyrchu canfyddiad yr ymchwiliad bod cloc amser aros Mr W wedi’i ailosod er nad oedd tystiolaeth ysgrifenedig bod clinigwr wedi penderfynu nad oedd Mr W yn addas yn feddygol i fwrw ymlaen â llawdriniaeth.

19. Ar 18 Mehefin, ysgrifennodd fy swyddfa at y Bwrdd Iechyd eto i ofyn am ymateb i’r wybodaeth a ofynnwyd amdani ar 27 Ebrill a 27 Mai.

20. Ar 26 Mehefin ysgrifennodd y Bwrdd Iechyd at fy swyddfa. Dywedodd, er bod y Tîm Archwilio Mewnol wedi cynnig cwmpas ar gyfer yr archwiliad, nad oedd y systemau mewnol yn caniatáu iddo echdynnu’r data gofynnol. Nes i hyn gael ei ddatrys, nid oedd yn gallu cytuno ar gwmpas yr archwiliad na darparu amserlen ar gyfer ei gwblhau. O ran y cwestiynau am yr argymhelliad Hyfforddiant, dywedodd y Bwrdd Iechyd fod 2 unigolyn arall wedi cael copi i’r ohebiaeth er mwyn rhoi’r wybodaeth ddiweddaraf. Ni dderbyniwyd unrhyw ddiweddariad pellach.

21. Ar 2 Gorffennaf ysgrifennais at y Bwrdd Iechyd i egluro fy mwriad o gyhoeddi’r Adroddiad Arbennig hwn oherwydd y pryderon parhaus ynghylch diffyg cydymffurfio ag argymhellion yr Archwiliad a’r Hyfforddiant. Ymatebodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro am yr oedi a gofynnodd am gyfarfod. Fe wnaethom wrthod cyfarfod pellach bryd hynny, o ystyried bod cyfarfod eisoes wedi’i gynnal gyda’r Prif Weithredwr ac roeddemi wedi nodi’n glir y camau gweithredu oedd eu hangen ar y Bwrdd Iechyd.

22. Ar 9 Gorffennaf, darparodd y Bwrdd Iechyd ddrafft o gwmpas yr archwiliad gan y Tîm Archwilio Mewnol. Esboniodd hefyd y byddai’n hoffi cyfarfod i drafod yr argymhelliad Hyfforddiant, gan nad oedd yn cytuno bod y newid gofynnol i’r astudiaeth achos a’r modiwl hyfforddi (o ran yr angen i fod â dogfennaeth glinigol bod claf yn anaddas i fwrw ymlaen â llawdriniaeth cyn ailosod ei gloc amser aros) yn unol â chanllawiau’r AiD. Mewn ymateb, gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd ddarparu amserlen ar gyfer cwblhau argymhelliad yr Archwiliad, fel y gellid cytuno ar estyniad. Gofynnwyd iddo hefyd gadarnhau ble yn y canllawiau AiD yr oedd yn nodi y gellir ailosod cloc amser aros claf pan nad oes tystiolaeth wedi’u ddogfennu bod claf wedi’i ystyried yn anaddas yn feddygol i fwrw ymlaen â gweithdrefn.

23. Ar 17 Gorffennaf darparodd y Bwrdd Iechyd gwmpas terfynol yr archwiliad, a oedd yn cynnwys cyfeiriad at y fethodoleg samplu y byddai’n rhaid cytuno arni gyda fy swyddfa cyn cwblhau’r gwaith maes. Dywedodd y Bwrdd Iechyd hefyd y gallai’r Tîm Archwilio Mewnol gadarnhau’r dyddiad y byddai argymhelliad yr Archwiliad yn cael ei gyflawni a darparodd gyswllt o fewn y tîm hwnnw. O ran yr argymhelliad Hyfforddiant, ni ymatebodd y Bwrdd Iechyd i’r cwestiwn a ofynnwyd ac ailadroddodd ei gais i gyfarfod i drafod hyn.

24. Ar 20 Gorffennaf ysgrifennodd y Tîm Archwilio Mewnol at fy swyddfa. Eglurodd nad oedd eto mewn sefyllfa i gwblhau’r fethodoleg samplu nac i ddarparu dyddiad pendant ar gyfer cwblhau’r archwiliad. Dywedodd ei fod yn gweithio gyda’r Bwrdd Iechyd i ddeall y set ddata a ddarparwyd ac i benderfynu a ellid ei mireinio, cyn bwrw ymlaen i gwblhau’r dull samplu. Dywedodd ei fod yn gwneud cynnyd ar y gwaith yn rhagweithiol ac yn ceisio ei gwblhau cyn gynted â phosibl, gan sicrhau bod yr archwiliad yn ddigon cadarn i fynd i’r afael ag argymhelliad yr Archwiliad. Ar 14 Awst, ysgrifennodd y Tîm Archwilio Mewnol at fy swyddfa unwaith eto i egluro bod angen adroddiad set data ychwanegol i alluogi samplu wedi’i dargedi o achosion priodol. Yn y cyfamser, roedd yn parhau i ddatblygu agweddau eraill, megis gwaith yn ymwneud â pholisïau, gweithdrefnau, hyfforddiant a llywodraethu, tra bod y gwaith ar y set data yn cael ei gwblhau.

25. Ar 13 Awst, rhoddodd y Bwrdd Iechyd sylwadau ar fersiwn drafft o’r adroddiad hwn. Dywedodd ei fod yn ymddiheuro am beidio â darparu digon o dystiolaeth i fodloni’r argymhellion sy’n weddill. Dywedodd ei fod yn derbyn cynnwys yr adroddiad a’r argymhellion pellach a wnaed.

26. O ran darparu’r deunyddiau hyfforddi priodol, eglurodd y Bwrdd Iechyd ei fod yn cydnabod yr angen am ddogfennaeth glir a ffurfiol i sicrhau bod y penderfyniadau ynghylch ffitrwydd claf i fwrw ymlaen â llawdriniaeth yn cael eu cyfleu’n briodol gan staff sydd â chymwysterau meddygol, yn unol â chanllawiau’r AiD. Dywedodd ei fod wedi datblygu llwybrau priodol a oedd yn cynnwys profforma â llawdrinaeth, sy’n nodi’n glir lle ystyrir bod claf yn anaddas i fwrw ymlaen â llawdriniaeth ac yn nodi’r camau gweithredu priodol, megis addasu am gyfnod penodol i ganiatáu i addasrwydd i fwrw ymlaen gael ei sefydlu, neu a ddylid tynnu claf oddi ar y rhestr aros a’i aildrefnu wedi hynny unwaith y bydd yn addas i fwrw ymlaen. Dywedodd y Bwrdd Iechyd fod prosesau diwygiedig yn cael eu hymgorffori ac yna byddai’r deunydd hyfforddi yn cael ei ddiwygio.

27. Cytunodd y Bwrdd Iechyd yn benodol i dderbyn a gweithredu’r argymhellion a nodwyd yn fy adroddiad i’r ymchwiliad ac mae wedi methu â gwneud hynny o fewn yr amserlen y cytunwyd arni. Yn ogystal â hyn, nid yw’r Bwrdd Iechyd wedi gallu darparu amserlen ddisgwyliedig ar gyfer cwblhau’r rhain fel y gellir cytuno ar estyniad i’r dyddiad cau gwreiddiol o 12 Chwefror 2026.

28. Er gwaethaf nifer o gyfleoedd, mae’r Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu unrhyw dystiolaeth ystyrlon bod yr argymhelliad Hyfforddiant yn cael ei ddatblygu neu ei gwblhau. Dim ond yn ddiweddar y darparwyd tystiolaeth o’r cynnydd sydd wedi’i wneud ar argymhelliad yr Archwiliad ond mae’n parhau nad yw’r cwmpas wedi’i derfynu ac nid yw’r archwiliad wedi cychwyn eto.

29. Yn ogystal, er iddo gadarnhau’n flaenorol ei fod wedi derbyn canfyddiadau ac argymhellion yr ymchwiliad yn llawn, mae’n amlwg nad yw’r Bwrdd Iechyd wedi newid ei farn ac mae hyn wedi effeithio ar ei allu i weithredu’r argymhelliad Hyfforddiant.

30. O ystyried y 3 ymchwiliad blaenorol a gyhoeddais, yr archwiliad blaenorol a gwblhaodd y Bwrdd Iechyd nad oedd yn nodi achos Mr W, ynghyd â chanfyddiadau’r ymchwiliad i gŵyn Mr W, y diffyg cynnydd a wnaed i gyflawni argymhellion yr Archwiliad a’r Hyfforddiant a’r newid ym marn y Bwrdd Iechyd mewn perthynas â’r canfyddiadau, rwy’n bryderus iawn bod hyn yn golygu bod cleifion eraill yn parhau i fod mewn perygl nad yw eu hamseroedd aros yn cael eu rheoli yn unol â’r canllawiau perthnasol. Rwy’n dal i fod o’r farn bod angen craffu annibynnol ar y rhestr aros i sicrhau bod tystiolaeth ysgrifenedig bod clinigwr yn penderfynu nad yw claf yn addas ar gyfer llawdriniaeth cyn ailosod ei gloc amser aros a chyfathrebu â’r claf am y newid hwn, ynghyd â hyfforddiant priodol.

31. Yng ngoleuni fy mhryderon parhaus fel yr amlinellwyd uchod, a methiant y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion y cytunwyd arnynt, byddaf yn rhannu’r adroddiad hwn gyda Chadeirydd Bwrdd y Bwrdd Iechyd, Gweinidog y Cabinet dros Iechyd a Gofal, a gydag Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru.

32. Rwy’n disgwyl ac yn argymell bod y Bwrdd Iechyd, o fewn 4 wythnos o’r adroddiad terfynol hwn yn:

a) Darparu astudiaeth achos wedi’i ddiwygio’n briodol, a thystiolaeth o’i dosbarthiad.

b) Darparu cwmpas archwiliad annibynnol, i’w gytuno gan fy swyddfa, ac amserlen wedi’i chadarnhau ar gyfer cynnal yr archwiliad.

c) Cyflwyno’r adroddiad hwn i’w Fwrdd ac i Gadeirydd y Bwrdd roi sicrwydd i’m swyddfa bod y Bwrdd Iechyd yn gweithredu’r argymhellion hyn.

33. Rwy’n disgwyl ac yn argymell bod y Bwrdd Iechyd, o fewn 12 wythnos o’r adroddiad hwn yn:

ch) Darparu tystiolaeth bod hyfforddiant wedi’i ddatblygu sy’n mynd i’r afael yn benodol â methiannau achos Mr W ac amserlen wedi’i chadarnhau ar gyfer ei weithredu.

34. Rwy’n disgwyl ac yn argymell bod y Bwrdd Iechyd, o fewn 16 wythnos o’r adroddiad terfynol hyn yn:

d) Darparu’r adroddiad ar ganfyddiadau’r archwiliad annibynnol.

dd) Darparu tystiolaeth bod unrhyw gleifion y nodwyd bod ganddynt ddyddiadau amser aros anghywir wedi derbyn ymddiheuriad, bod dyddiad eu rhestr aros wedi’i gywiro a bod camau priodol wedi’u cymryd i fynd i’r afael ag unrhyw fethiannau a phroblemau systemig a nodwyd yn ystod yr archwiliad.

e) Darparu tystiolaeth bod yr hyfforddiant wedi’i ddiweddaru wedi’i weithredu.

35. Rwy’n falch o nodi bod y Bwrdd Iechyd, wrth wneud sylwadau ar ddrafft yr adroddiad hwn, wedi cytuno i weithredu’r argymhellion hyn.

Michelle Morris

Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus | Public Services Ombudsman

27 Awst 2026