Mae adroddiad Diddordeb Cyhoeddus newydd a gyhoeddwyd heddiw wedi canfod bod cyfres o fethiannau wrth ragnodi a gwirio meddyginiaeth, ynghyd â chyfathrebu gwael rhwng timau meddygol a fferylliaeth, wedi arwain at glaf yn cael ei ryddhau o’r ysbyty gyda sylffad morffin ar gam. Bu farw’r claf o orddos o forffin 2 ddiwrnod yn ddiweddarach. Rhoddwyd cyffur a reolir i’r claf, heb ei hysbysu am y risgiau a heb arweiniad ar ddefnydd diogel, gan gynyddu’n sylweddol y risg o orddos damweiniol. Arweiniodd hynny at anghyfiawnder hynod o ddifrifol.
Y Gŵyn
Lansiom ymchwiliad ar ôl i Mrs P gwyno am y gofal a ddarparwyd i’w diweddar ŵr, Mr P, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn Ysbyty Maelor Wrecsam ym mis Mawrth 2024.
Ystyriodd yr ymchwiliad a oedd yn glinigol briodol rhagnodi Sevredol (sylffad morffin) i Mr P ac a oedd ef a’i deulu wedi cael digon o wybodaeth a chefnogaeth i leihau’r risgiau diogelwch sy’n gysylltiedig â’r presgripsiwn.
Ein Canfyddiadau
Cadarnhaom y ddau gŵyn.
Canfu’r ymchwiliad fod Mr P wedi cael sylffad morffin ar gam wrth adael yr ysbyty. Roedd yr ymgynghorydd rhagnodi wedi rhagnodi’r feddyginiaeth i’w defnyddio yn yr ysbyty yn unig, gan gredu, ar gam, fod Mr P eisoes yn ei chgymryd cyn iddo gael ei dderbyn i’r ysbyty.
Bu cyfres o fethiannau gan y timau meddygol a fferylliaeth i gynnal y gwiriadau disgwyliedig a fyddai wedi canfod y camgymeriad hwn. Cafodd hyn ei waethygu o ganlyniad i gyfathrebu gwael a diffyg gwaith amlddisgyblaethol effeithiol. O ganlyniad, rhoddwyd y feddyginiaeth yn groes i fwriad y rhagnodydd.
Bu hefyd fethiant i ddogfennu rhesymau clinigol priodol dros y presgripsiwn, o ystyried nad yw opioidau’n cael eu hargymell ar gyfer trin meigryn neu boen pen o dan y canllawiau perthnasol.
Rhoddwyd meddyginiaeth a reolir i Mr P heb ei hysbysu am y risgiau a heb arweiniad ar sut i’w chymryd yn ddiogel, gan gynnwys y risg o orddos damweiniol a allai fod yn angheuol. Daethom i’r casgliad nad oedd yn ddiogel darparu Sevredol i Mr P yn yr amgylchiadau hyn.
Yn drasig, bu farw Mr P o orddos o forffin 2 ddiwrnod yn ddiweddarach. Er nad oedd modd penderfynu ai cyflenwad yr ysbyty a achosodd ei farwolaeth yn uniongyrchol, roedd rhoi sylffad morffin ar gam, heb gyngor priodol, wedi cynyddu’n sylweddol y risg o orddos damweiniol. Roedd hyn yn anghyfiawnder hynod o ddifrifol i Mr P a’i deulu.
Nodom y dylai diogelwch cleifion fod yn flaenoriaeth bob amser, ac efallai fod yr awydd i drefnu rhyddhau’n gyflym wedi cyfrannu at ddiffyg sylw i ddiogelwch y presgripsiwn.
Collodd y Bwrdd Iechyd gyfleoedd i nodi a mynd i’r afael â’r methiannau hyn yn ystod ei ymchwiliad ei hun. Nid oedd yr ymchwiliad yn ddigon cadarn na gwrthrychol ac ni chafwyd cyngor meddygol annibynnol, a fyddai’n debygol o fod wedi nodi’r methiannau. Roedd y modd yr ymdriniwyd â’r gŵyn ymhell islaw safonau’r Ddyletswydd Gonestrwydd.
Dyma’r ail adroddiad diddordeb cyhoeddus olynol sy’n ymwneud â’r Bwrdd Iechyd i nodi diffygion mewn perthynas â’r Ddyletswydd Gonestrwydd.
Wrth wneud sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:
“Mae’r achos hwn yn amlygu cyfres o fethiannau wrth ragnodi, gwirio a chyfathrebu, a arweiniodd at glaf yn derbyn cyffur a reolir ar gam. Mae hyn yn anghyfiawnder hynod o ddifrifol i Mr P a’i deulu. Dylai’r methiannau hyn fod wedi cael eu nodi a’u datrys yn gynharach.
Rwyf hefyd yn bryderus bod y Bwrdd Iechyd unwaith eto wedi methu â chydymffurfio â’r Ddyletswydd Gonestrwydd, ac rwy’n disgwyl iddo sicrhau bod ysbryd a gofynion y Ddyletswydd wedi’u hymgorffori’n llawn mewn arfer bob dydd.
Rwy’n cyhoeddi’r adroddiad hwn fel adroddiad diddordeb cyhoeddus er mwyn sicrhau bod y Bwrdd Iechyd yn dangos yn gyhoeddus sut y mae wedi dysgu o’r methiannau a nodwyd, y camau y mae’n eu cymryd mewn ymateb, ac i ddarparu sicrwydd na fydd methiannau tebyg yn digwydd yn y dyfodol. Rwyf hefyd o’r farn ei bod yn bwysig bod gwersi’n cael eu dysgu’n ehangach ar draws GIG Cymru, a bod byrddau iechyd eraill yn adolygu eu trefniadau eu hunain i sicrhau bod prosesau cadarn ar waith.”
Ein Hargymhellion
Gwnaethom nifer o argymhellion, a derbyniwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr. Roedd y rhain yn cynnwys:
- Ymddiheuro i Mrs P a gwneud taliad iawndal iddi am roi Sevredol heb sicrhau ei bod yn ddiogel, ac am fethu â darparu cyngor priodol am y risgiau sy’n gysylltiedig â’i defnyddio
- Rhannu’r pwyntiau dysgu gyda’r holl staff meddygol a fferylliaeth, a’u hatgoffa o’u cyfrifoldebau o dan y canllawiau perthnasol
- Cynnal adolygiad llawn o’r prosesau a’r arferion o fewn y timau meddygol a fferylliaeth.