Cyhoeddir yr adroddiad hwn o dan adran 23 o Ddeddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019.

Rydym wedi cymryd camau i ddiogelu hunaniaeth yr achwynydd ac eraill, cyn belled â phosib. Mae enw’r achwynydd ac eraill wedi’u newid hefyd.

Cwynodd Mrs P am y gofal a ddarparwyd gan y Bwrdd Iechyd i’w diweddar ŵr, Mr P, yn Ysbyty Maelor Wrecsam ym mis Mawrth 2024. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a oedd yn glinigol briodol i ragnodi Sevredol (morffin sylffad) i Mr P ac a oedd Mr P a’i deulu wedi cael digon o wybodaeth a chymorth i leihau’r risgiau diogelwch sy’n gysylltiedig â rhagnodi Sevredol.

Cadarnhawyd y ddwy gŵyn. Canfu’r ymchwiliad fod morffin sylffad wedi’i roi ar gam i Mr P pan adawodd yr ysbyty. Roedd y meddyg rhagnodi wedi rhagnodi’r feddyginiaeth at ddefnydd yn yr ysbyty’n unig a gwnaeth hynny gan gredu, yn anghywir, bod Mr P wedi bod yn cymryd y feddyginiaeth cyn cael ei dderbyn i’r ysbyty. Bu cyfres o fethiannau i gynnal y gwiriadau disgwyliedig a fyddai wedi canfod y camgymeriad hwn. Cafodd hyn ei waethygu o ganlyniad i gyfathrebu gwael rhwng y timau meddygol a fferyllol.

Y canlyniad oedd bod Mr P wedi cael meddyginiaeth a reolir heb iddo fod yn ymwybodol o’r risgiau a heb arweiniad ar sut i’w chymryd yn ddiogel.

Yn anffodus, bu farw Mr P o ganlyniad i orddos o forffin 2 ddiwrnod yn ddiweddarach. Canfu’r ymchwiliad fod cyflenwi morffin sylffad i Mr P mewn camgymeriad a heb gyngor ac arweiniad priodol wedi cynyddu’n sylweddol y risg y byddai’n cymryd gorddos damweiniol. Roedd hyn yn anghyfiawnder difrifol dros ben i Mr P a’i deulu.

Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi colli cyfleoedd i gydnabod ac i roi sylw i ddifrifoldeb y methiannau cyfathrebu a phroses a arweiniodd at y camgymeriad rhagnodi. Nid oedd hyn yn cyd-fynd â rhwymedigaethau’r Bwrdd Iechyd o dan y Ddyletswydd Gonestrwydd sy’n rhoi gofyniad ar sefydliadau GIG Cymru i fod yn agored â defnyddwyr gwasanaeth pan fydd pethau’n mynd o chwith.

Nododd yr Ombwdsmon mai hwn oedd yr ail adroddiad budd y cyhoedd yn olynol a gyhoeddwyd ganddi’n ymwneud â’r Bwrdd Iechyd a oedd wedi canfod diffygion o ran y Ddyletswydd Gonestrwydd. Dywedodd yr Ombwdsmon y byddai’n disgwyl i’r Bwrdd Iechyd fanteisio ar y cyfle hwn i sicrhau bod gofynion ac ysbryd y Ddyletswydd Gonestrwydd yn cael eu hymgorffori’n llawn yn niwylliant ac arferion gweithio pob dydd ei dimau clinigol a chwynion.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu ar argymhellion yr Ombwdsmon i:

a) Ymddiheuro i Mrs P am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn, ac yn benodol, am ragnodi Sevredol i Mr P heb sicrhau ei fod yn ddiogel ac am fethu rhoi cyngor priodol iddo ar y risgiau a oedd ynghlwm wrth ei ddefnyddio.

b) Talu iawndal o £2000 i Mrs P i adlewyrchu’r anghyfiawnderau a achoswyd i Mr P a’i deulu gan y methiannau hyn.

c) Rhannu’r pwyntiau dysgu o’r achos hwn (mewn ffurf sy’n gwbl ddienw) â’r holl staff meddygol a fferyllol a’u hatgoffa o’u cyfrifoldebau’n unol â chanllaw cyffuriau a reolir NICE, a Pholisi Meddyginiaethau’r Bwrdd Iechyd. Dylai’r cyfathrebu hwn bwysleisio pwysigrwydd dogfennu’r rheswm clinigol dros ragnodi, a phwysleisio y dylai rhagnodi meddyginiaethau’n ddiogel fod yn flaenoriaeth, ac y dylai clinigwyr ystyried oedi cyn rhyddhau cleifion neu beidio â chyflenwi meddyginiaethau os oes angen er mwyn cyflawni hyn. Dylai hefyd bwyso arnynt i wneud pob ymdrech i gynghori cleifion am eu meddyginiaethau cyn eu rhyddhau, gyda blaenoriaeth i’r cleifion hynny ar feddyginiaethau risg uchel fel opioidau a gwrthgeulyddion a rhai y rhagnodir meddyginiaethau newydd iddynt.

ch) Rhannu’r adroddiad hwn â’r Ymgynghorydd er mwyn myfyrio fel rhan o ddatblygiad proffesiynol parhaus ac i’w ystyried yn eu harfarniad blynyddol nesaf.

d) Rhannu’r adroddiad hwn â thîm ymchwilio i gwynion y Bwrdd Iechyd i adolygu sut y cynhaliwyd ei ymchwiliad yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd ac i nodi pwyntiau dysgu i sicrhau nad yw methiannau tebyg yn cael eu methu yn y dyfodol. Dylai unrhyw welliannau a amlygir gael eu hymgorffori yn ei weithdrefn delio â chwynion a’u rhannu â fy swyddfa.

dd) Rhannu’r adroddiad hwn â Phwyllgorau Ansawdd a Diogelwch Cleifion ac Ansawdd a Risg y Bwrdd Iechyd i ystyried fy nghanfyddiadau a chynnwys yr hyn a ddysgwyd yn sgil yr argymhellion hyn yn ei adroddiad Dyletswydd Gonestrwydd Blynyddol.

e) Cynnal adolygiad o brosesau ac arferion gweithio o fewn y timau meddygol a fferyllol i roi sylw i’r holl fethiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn. Dylai’r adolygiad gael ei gydlynu drwy gynnwys uwch reolwyr a’r cyfarwyddwyr meddygol o fewn y cyfarwyddiaethau perthnasol. Dylai:

• Ymchwilio a sicrhau bod pob presgripsiwn yn cael eu gwirio’n briodol a bod ymholiadau gan y rhagnodydd a’r fferyllydd ar y ward (gweler paragraff 43), a phan nad yw hyn yn bosibl bod yr un camau’n cael eu dilyn gan fferyllydd cyn rhyddhau’r claf.
• Nodi camau i wella gweithio amlbroffesiwn a chyfathrebu rhwng timau meddygol a fferyllol.
• Ystyried a ddylai’r broses i gwblhau crynodeb rhyddhau interim gael ei newid i gynnwys gwybodaeth i nodi a oedd y presgripsiwn yn newydd, ynteu wedi’i gyhoeddi cyn derbyn y claf i’r ysbyty.
• Canfod a rhoi sylw i rwystrau sy’n atal clinigwyr rhag cael mynediad at wybodaeth am bresgripsiynau gan bractisau meddygon teulu yn Lloegr.
• Ystyried a yw DMR yn cael eu defnyddio pan yn briodol, a mynd i’r afael ag unrhyw rwystrau rhag eu defnyddio yn achos cleifion trawsffiniol.

Fel rhan o’r adolygiad, dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal archwiliad o sampl a ddewiswyd ar hap o gleifion a ryddhawyd o’r AMU yn y 6 mis diwethaf i ganfod a oedd y presgripsiynau a ddarparwyd ar adeg rhyddhau wedi bod yn destun gwiriadau priodol yn unol â safonau mewnol ac allanol perthnasol. Dylai’r Bwrdd Iechyd gyflwyno canlyniad yr adolygiad a’r archwiliad i’r Ombwdsmon ynghyd â chynllun gweithredu i roi sylw i unrhyw achosion o ddiffyg cydymffurfiaeth a ganfuwyd yn ystod yr archwiliad.

1. Cwynodd Mrs P am y gofal a ddarparwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) i’w diweddar ŵr, Mr P, yn Ysbyty Maelor Wrecsam (“yr Ysbyty”) ym mis Mawrth 2024. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a oedd:

• yn glinigol briodol i ragnodi Sevredol (morffin sylffad) i Mr P
• Mr P a’i deulu wedi cael digon o wybodaeth a chymorth i leihau’r risgiau diogelwch sy’n gysylltiedig â rhagnodi Sevredol.

2. Cafodd fy archwilydd sylwadau a chopïau o ddogfennau perthnasol gan y Bwrdd Iechyd a bu’n ystyried y rhain ynghyd â’r dystiolaeth a gafwyd gan Mrs P. Cafwyd cyngor proffesiynol hefyd gan 2 gynghorydd proffesiynol, Dr Salim Cheeroth, ymgynghorydd mewn meddygaeth acíwt a geriatrig (“y Cynghorydd Ymarfer Cyffredinol”) a Ms Dianne Burnett, fferyllydd clinigol (“y Cynghorydd Fferyllol”).

3. Cafodd Mrs P a’r Bwrdd Iechyd gyfle i weld a chynnig sylwadau ar ddrafft o’r adroddiad hwn cyn cyhoeddi’r fersiwn derfynol.

4. Bu’r ymchwiliad yn ystyried y canllawiau canlynol a gyhoeddwyd gan y Cyngor Meddygol Cyffredinol (“y GMC”):

• “Good practice in proposing, prescribing, providing and managing medicines and devices” y GMC, a ddiwygiwyd ddiwethaf ym mis Mawrth 2022 (“Canllaw Presgripsiynau’r GMC”). Ym mharagraff 26 dywedir na ddylai clinigwyr ragnodi meddyginiaethau os nad oes ganddynt wybodaeth ddigonol am iechyd y claf. Dywed hefyd fod yn rhaid i glinigwyr ystyried a yw’r wybodaeth sydd ganddynt yn ddigonol ac yn ddigon dibynadwy i’w galluogi i ddarparu gofal diogel. Dylent ystyried a oes ganddynt fynediad at gofnodion meddygol y claf neu wybodaeth ddibynadwy arall am eu hiechyd a thriniaethau eraill maent yn eu cael. Gan gyfeirio at ragnodi meddyginiaethau a reolir, dywedir ym mharagraff 59: “If you don’t have access to relevant information from the patient’s medical records you must not prescribe controlled drugs or medicines that are liable to abuse, overuse or misuse or when there is a risk of addiction and monitoring is important”.
• “Good Medical Practice”, y GMC 2024 (“Canllaw Ymarfer da y GMC”) (paragraffau 69-71), “Recording your work clearly, accurately, and legibly”. Mae hwn yn disgrifio’r gofynion ar gyfer cofnodi eglur a chywir ac mae’n cynnwys arweiniad ar lefel y manylder a ddylai gael ei gynnwys yng nghofnodion cleifion.

5. Bu’r ymchwiliad yn ystyried y canllawiau canlynol a gyhoeddwyd gan y Sefydliad Cenedlaethol dros Ragoriaeth mewn Iechyd a Gofal (NICE):

• Canllaw Clinigol CG150 NICE “Headaches in over 12s: diagnosis and management”, 2012 (“Canllaw NICE ar Gur Pen”).
• “Clinical Knowledge Summary for Migraine” NICE (“CKS NICE ar Feigryn”), a ddiwygiwyd ddiwethaf fis Awst 2025.
• Canllaw Cenedlaethol NG46 NICE “Controlled drugs: safe use and management”, 2016 (“Canllaw NICE ar gyffuriau a reolir”).
• Canllaw Clinigol NG215 NICE “Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms: safe prescribing and withdrawal management for adults” (“Canllaw NICE ar feddyginiaethau sy’n achosi dibyniaeth”).

6. Bu’r ymchwiliad hefyd yn ystyried:

• Canllaw Llyfr Fformiwlâu Cenedlaethol Prydain (“y BNF”) ar gyfer morffin (“Canllaw Morffin y BNF”). Mae hwn yn cynghori clinigwyr i “counsel patients and their carers on the risks of tolerance and potentially fatal unintentional overdose, as well as signs and symptoms of overdose”.
• Polisi Meddyginiaethau’r Bwrdd Iechyd’ (2019, fersiwn 2.12). Dywed hwn: “mae rhagnodwyr yn gyfrifol am fonitro a sicrhau bod y meddyginiaethau a ragnodwyd ganddynt wedi cael eu hadolygu. Dylai rhagnodwyr gyfeirio at bresgripsiynau presennol/siartiau atodol a chofnodion y claf sydd ar gael (e.e. Cofnod Iechyd Unigol – sy’n cynnwys manylion am y Practis Meddyg Teulu a meddyginiaethau cyfredol – a chofnodion gofal eilaidd) cyn rhagnodi neu newid presgripsiwn…Dylai’r rhagnodydd gynghori’r claf ar sgil effeithiau pwysig a rhagofalon, gan gynnwys unrhyw angen am fonitro parhaus, ac os bydd angen hynny cytunir ar hynny rhwng y clinigwyr gofal sylfaenol ac eilaidd.” Dywed hefyd y dylai fferyllydd wirio’n glinigol bob presgripsiwn rhyddhau i sicrhau eu bod yn ddiogel a phriodol.
• Canllawiau Rheoli Poen Ffarmacoleg Cymru Gyfan (2023).
• Polisi Cysoni Meddyginiaethau Amlddisgyblaethol Cymru Gyfan (ymddeolwyd yn 2025).
• Safonau ar gyfer gweithwyr fferyllol proffesiynol” y Cyngor Fferyllol Cyffredinol “May 2017 (“Safonau’r GPhC”). Mae’r rhain yn gymwys i dechnegwyr fferyllfa a fferyllwyr ac yn gymwys ym mha bynnag leoliad mae claf yn cael gofal.

7. Cyflwynwyd Dyletswydd Gonestrwydd GIC Cymru yng Nghymru ar 1 Ebrill 2023. Y brif egwyddor (a geir yng Nghanllaw cysylltiedig Llywodraeth Cymru) yw “bod yn agored â defnyddwyr gwasanaeth a’u cynrychiolwyr pan fydd pethau’n mynd o chwith yw’r peth iawn i’w wneud”. Mae hyn yn ychwanegol at unrhyw ddyletswydd gonestrwydd proffesiynol y bydd gweithiwr gofal iechyd proffesiynol yn ddarostyngedig iddynt o dan drefniadau eu hymarfer proffesiynol eu hunain ac mae’n gymwys yn benodol pan fydd darparwr gofal iechyd yn ymateb i gwynion am wasanaeth.

8. Fy adroddiad thematig, “Rhoi Diwedd ar yr un Hen Gân Beunyddiol: Cyfle i newid y ffordd rydym yn delio â chwynion?”, Mehefin 2023 (“yr Adroddiad Thematig”). Roedd yr adroddiad yn cynnwys achosion lle nad oedd tystiolaeth amlwg o fethiant gwasanaeth wedi cael sylw gan gyrff cyhoeddus yn ystod ymchwiliadau i gwynion, sy’n dangos nad oeddent yn ymddwyn mewn ffordd agored a gonest. Roedd hefyd yn dangos diffygion cyson wrth adolygu gofal clinigol a thriniaeth yn wrthrychol. Nodwyd mai’n anaml iawn mae cyrff y GIG yn cael cyngor meddygol annibynnol i gynorthwyo mewn ymchwiliadau i gwynion. Mae’r opsiwn hwn ar gael iddynt o dan weithdrefn gwyno’r GIG.

9. Cafodd Mr P strôc yn 2022. Yn dilyn hynny cafodd ei ddiswyddo o’i swydd ac aeth ymlaen i brofi gorbryder ac iselder. Hefyd, datblygodd ludded ôl-strôc a chur pen cronig (cafodd ei weld cyn hyn gan ei feddyg teulu am feigryn yn 2010).

10. Ar 16 Chwefror 2024 cafodd Mr P ei dderbyn i’r Ysbyty gyda symptomau a oedd yn cynnwys gorbryder, chwysu a rhithweledigaethau. Nodwyd ei fod wedi rhoi’r gorau i yfed yn sydyn 4 diwrnod cyn hynny ar ôl cyfnod o 2-3 mis o yfed tua hanner potel o fodca’r dydd yn y dirgel. Cafodd ddiagnosis o ddiddyfniad alcohol a’i drin â meddyginiaethau dadwenwyno cyn ei ryddhau ar 23 Chwefror.

11. Ar 5 Mawrth, aeth Mrs P â Mr P i’r adran frys yn yr Ysbyty. Roedd yn profi rhithweledigaethau a dryswch a oedd yn gysylltiedig â’i symptomau diddyfnu oddi ar alcohol. Ar adeg ei dderbyn bu’r tîm fferyllol yn cysoni meddyginiaethau cyfredol Mr P (lle mae cyfundrefn feddyginiaethau’r claf yn cael ei hadolygu a’i gwirio i sicrhau bod gan glinigwyr restr gywir o’u meddyginiaethau cyfredol ac i ganfod unrhyw anghysondebau). Fel rhan o’r broses hon cysylltodd aelod o’r tîm fferyllol â phractis meddyg teulu Mr P yn Lloegr.

12. Cadarnhaodd y cysoni meddyginiaethau fod Mr P ar adeg ei dderbyn ar 5 Mawrth yn cymryd y meddyginiaethau canlynol: warfarin, omeprazole, atorvastatin, propranolol a sertraline. Nodwyd fod presgripsiwn o thiamin wedi’i wneud yn yr Ysbyty, a bod Mr P wedi bod yn prynu paracetamol dros y cownter. Nid oedd cyfeiriad at Sevredol nac unrhyw feddyginiaeth opiad fel Zomorph (morffin sylffad ar ffurf capsiwl). (Nid oedd cofnodion meddyg teulu Mr P a oedd yn dyddio’n ôl i fis Mawrth 2021 yn cynnwys cyfeiriadau at ragnodi meddyginiaethau opiad iddo).

13. Ar adeg ei dderbyn, cafodd Mr P ei weld gan nyrsys cyswllt alcohol (“ALNs”) a chafodd ragor o feddyginiaethau dadwenwyno. Ar 7 Mawrth cafodd Mr P ei drosglwyddo i ward Arhosiad Byr yr Uned Meddygaeth Acíwt (“yr AMU”) lle’r oedd dan ofal arenegwr ymgynghorol (meddyg sy’n arbenigo yng nghlefydau’r arennau a chyflyrau cysylltiedig – “yr Ymgynghorydd”). Ar 9 Mawrth cofnododd nyrs fod Mr P wedi cwyno bod ganddo gur pen a’i fod wedi cael paracetamol a gafodd “effaith gymedrol”. Y diwrnod canlynol cofnodwyd fod Mr P yn dal i gwyno am gur pen a chyfog ers iddo gael ei dderbyn.

14. Ar 13 Mawrth cafodd Mr P ei adolygu gan ALN. Nodwyd ei fod wedi cwblhau’r drefn ddiddyfnu oddi ar alcohol a’i fod yn teimlo’n dda ac ni chafodd problemau eu nodi. Cafodd ei ryddhau gan y gwasanaeth cyswllt alcohol. Cafodd Mr P ei weld hefyd gan yr Ymgynghorydd a ddywedodd mai’r nod oedd ei ryddhau’r diwrnod canlynol, yn dilyn adolygiadau gan y timau seiciatreg a ffisiotherapi. Cynhaliwyd adolygiad ffisiotherapi’n ddiweddarach y diwrnod hwnnw.

15. Tua 10:15 ar 14 Mawrth gwelodd yr Ymgynghorydd Mr P ar rownd ward. Nododd fod Mr P yn aros am adolygiad gan y tîm cyswllt seiciatreg gyda golwg ar ei ryddhau’n ddiweddarach y diwrnod hwnnw.

16. Yn dilyn y rownd ward cafodd presgripsiwn am forffin sylffad ei ychwanegu at siart meddyginiaethau Mr P. Cafodd “meigryn” ei gofnodi ar y siart fel y rheswm clinigol a’r dos oedd 10mg bob 4 awr PRN (pro re nata – yn ôl yr angen). Mae’r siart yn dangos na chafodd dim dosau eu gweinyddu. Nid yw’r cofnodion clinigol yn cynnwys cyfeiriad arall at y rhesymau clinigol dros y presgripsiwn hwn.

17. Cysylltodd Mr P â’i feddyg teulu i ofyn am feddyginiaeth i’w helpu i gysgu yn yr ysbyty. Dywedodd cynrychiolydd o bractis y meddyg teulu na allai roi meddyginiaeth iddo tra’r oedd yn glaf mewnol yn yr Ysbyty.

18. Am 17:00 nododd y nyrs cyswllt seiciatreg ei bod yn ymddangos fod Mr P yn ymgodymu â galar o’r gorffennol, ond nad oedd wedi nodi problemau â’i hwyliau na synio am hunanladdiad ac nad oedd tystiolaeth o unrhyw salwch meddwl arwyddocaol. Nodwyd fod gan Mr P apwyntiad am gwnsela preifat ar 18 Mawrth yr oedd ef ei hun wedi’i drefnu. Cafodd Mr P ei ryddhau adref yn hwyrach y noson honno. Roedd y rhestr o feddyginiaethau ar yr hysbysiad rhyddhau’n cynnwys presgripsiwn am Sevredol (10 tabled 10mg i’w cymryd pan oedd angen). Cafodd y feddyginiaeth ei chofnodi fel cyffur cyn derbyn a fyddai’n parhau.

19. Ar 16 Mawrth canfuwyd Mr P yn anymwybodol yn ei gartref. Ffoniodd Mrs P 999 a dywedodd ei bod yn poeni bod Mr P wedi cymryd gorddos o forffin ar ddamwain. Cyrhaeddodd parafeddygon am 06:03 ac ymdrechwyd i roi adfywiad cardiopwlmonaidd iddo, ond yn anffodus cyhoeddwyd fod Mr P wedi marw’n fuan wedyn. Nododd y parafeddygon nad oedd tystiolaeth o feddyginiaethau na phecynnau gwag yn agos ato.

20. Dywedodd adroddiad post mortem fod dadansoddiad tocsicoleg wedi canfod lefelau morffin yng ngwaed Mr P a fyddai, mewn rhywun na allai oddef morffin, yn cyfrif fel lefelau tocsig angheuol (roedd gan Mr P 160 ng/mL o forffin yn ei waed – gall unrhyw lefel dros 50ng/mL fod yn angheuol). Nodwyd nad oedd dim tystiolaeth fod hunanladdiad wedi’i gynllunio. Nodwyd hefyd ei fod wedi cymryd Zomorph cyn hynny, ond nid oedd yn amlwg o ble daeth yr wybodaeth hon ac ni chafwyd rhagor o fanylion.

21. Ym mis Gorffennaf cofnododd cwest y crwner ganfyddiad o farwolaeth drwy anffawd.

22. Ar 8 Medi, cyflwynodd Mrs P gŵyn ffurfiol i’r Bwrdd Iechyd. Ar 20 Medi, cynhaliodd y Bwrdd Iechyd Adolygiad Cyflym (“yr Adolygiad Cyflym” – cyfarfod a drefnir ar ôl i bryder gael ei fynegi sy’n cynnwys marwolaeth claf). Yn bresennol yn yr Adolygiad Cyflym roedd y swyddog ymchwilio, y Cyfarwyddwr Clinigol dros Feddygaeth a’r Gymuned, y Fetron ar gyfer Gofal Argyfwng, Fferyllydd Arweiniol Diogelwch Cleifion a Hwylusydd Llywodraethiant Clinigol.

23. Ar ôl i’w gŵr ddioddef strôc, dywedodd Mrs P ei fod wedi cael trafferth mawr wrth geisio rheoli ei iechyd. Dywedodd ei fod wedi dioddef lludded ôl strôc ac wedi gorfod ymgodymu â salwch ac o ran bwyta. Cafodd ddiagnosis o gyflwr ar y gwaed a oedd yn gofyn am feddyginiaeth ddyddiol i deneuo’r gwaed a datblygodd wlserau yn y stumog, gorbryder ac iselder. Dywedodd fod ei gyflyrau wedi gwaethygu, gydag un yn achosi un arall, gyda symptomau’n gorgyffwrdd, ac un salwch yn gallu cuddio un arall; cafodd nifer o archwiliadau gan sawl ymgynghorydd a nifer o apwyntiadau â’i feddyg teulu ac yn yr ysbyty. Dywedodd fod y cylch diddiwedd hwn wedi achosi cryn rwystredigaeth iddo.

24. Dywedodd Mrs P fod Mr P, yn anffodus, wedi troi at alcohol a meddyginiaethau’n dawel bach mewn ymdrech i ymdopi ag effeithiau llethol ei salwch. Roedd yr ymddygiadau hyn wedi’u cuddio y tu ôl i gymhlethdod ei gyflyrau eraill ac nid oedd hi na’r gweithwyr meddygol proffesiynol a oedd yn gofalu amdano wedi sylwi arnynt.

25. Dywedodd Mrs P ei bod yn gobeithio ei fod mewn amgylchedd diogel, lle’r oedd yn cael gofal priodol gan weithwyr proffesiynol a oedd yn ymwybodol o’i hanes meddygol, ei wendidau, a’r risgiau yr oedd yn eu hwynebu, ond nid oedd sail i’r ffydd hwnnw. Dywedodd nad oedd yn gwybod bod Sevredol wedi’i ragnodi i Mr P pan gafodd ei ryddhau o’r Ysbyty. Dywedodd nad oedd Mr P wedi cael copi o’r crynodeb rhyddhau ar adeg ei ryddhau, ac nad oedd wedi sôn wrthi am y feddyginiaeth morffin.

26. Dywedodd Mrs P na allai ddeall sut y gallai’r Ymgynghorydd fod wedi rhagnodi’r feddyginiaeth a hynny am fod Mr P wedi gofyn amdani, heb wirio a oedd yr hyn roedd yn ei ddweud yn ddibynadwy. Gofynnodd a oedd yn briodol i ragnodi’r cyffur o gofio hanes Mr P o gaethiwed i alcohol, ac o ddryswch a rhithweledigaethau. Dywedodd ei bod yn bosibl y gallai ei gur pen fod wedi’i achosi gan ddiddyfniad, ac y dylai meddyginiaethau eraill a oedd yn llai o risg fod wedi’u rhagnodi iddo. Dywedodd ei bod yn teimlo ei bod wedi ei gadael i lawr gan yr union weithwyr proffesiynol hynny y dylai fod wedi ymddiried ynddynt: y rhai roedd ei gŵr yn ymddiried ac yn dibynnu arnynt am help.

27. Dywedodd Mrs P nad oedd problemau caethiwed ei gŵr wedi cael y sylw roeddent yn eu haeddu. Ar ôl iddo gael ei drin am ddiddyfniad roedd yn teimlo ei fod yn chwilio am rywbeth i gymryd lle’r alcohol, a dyna pam yr oedd wedi gofyn i’r Ymgynghorydd am forffin. Dywedodd ei fod wedi gofyn i’w feddyg teulu am feddyginiaeth ond yr oedd wedi gwrthod.

28. Dywedodd Mrs P nad oedd Mr P wedi cael unrhyw arweiniad ar sut i gymryd morffin sylffad yn ddiogel. Dywedodd ei bod yn teimlo bod ei gŵr wedi cael ei anfon adref o’r ysbyty gyda gwn wedi’i lwytho.

29. Dywedodd Mrs P ei bod wedi canfod Mr P gyda phecyn gwag o Zomorph ar fore 15 Mawrth, a oedd yn hen bresgripsiwn allan o ddyddiad a roddwyd i’w thad ac nad oedd wedi sylweddoli ei fod yn ei feddiant. Dywedodd mai’r unig adeg arall pan gafodd morffin ei ragnodi i Mr P oedd ar ôl iddo anafu ei droed yn 2006. Dywedodd pan aeth Mr P i’w wely’r noson honno nid oedd yn gwybod pa feddyginiaethau roedd wedi’u cymryd. Dywedodd ei bod yn ymateb yn iawn ac nad oedd yn sylweddoli ei fod mewn unrhyw berygl.

30. Dywedodd y Bwrdd Iechyd mewn ymateb i’r ymchwiliad fod yr Ymgynghorydd wedi rhagnodi dos cymharol fychan o Sevredol i Mr P, ar gyfer defnydd cleifion mewnol yn bennaf, a hynny am fod Mr P wedi dweud ei fod yn ei gymryd at ei gur pen. Dywedodd, am y rheswm hwnnw, roedd y presgripsiwn yn glinigol briodol. Dywedodd nad oedd Mr P wedi gofyn am gael mynd â’r feddyginiaeth adref, a phe bai Mr P wedi gofyn am hynny, y byddai’r Ymgynghorydd wedi ei gwestiynu.

31. Dywedodd y Bwrdd Iechyd ei fod yn ymddangos ar daflen nodiadau wedi’i hysgrifennu â llaw a gwblhawyd ar 8 Mawrth fod y tîm fferyllol wedi cadarnhau meddyginiaeth reolaidd Mr P â’r meddyg teulu yn Lloegr drwy e-bost. Dywedodd fod y ddogfennaeth hon yn dangos nad oedd Sevredol nac unrhyw baratoad morffin arall wedi cael ei ragnodi i Mr P o’r blaen gan ei feddyg teulu ac nad oedd y meddyg a’i derbyniodd wedi’i ragnodi iddo. Dywedwyd nad oedd y ddalen nodiadau wedi’i hargraffu ac wedi’i rhoi ar ffeil am ei bod yn cadarnhau hanes cyffuriau a oedd wedi’i ddogfennu eisoes. Dywedwyd fod meddyg preswyl yn nhîm yr Ymgynghorydd wedi paratoi presgripsiynau rhyddhau Mr P gyda 10 tabled 10mg o Sevredol i fynd adref a nodwyd fod hwn yn gyffur cyn-derbyn a hynny ar sail yr wybodaeth a roddwyd gan Mr P.

32. Dywedodd y Bwrdd Iechyd fod y daflen rhyddhau interim a ddarparwyd gan dîm yr Ymgynghorydd i’r tîm fferyllol yn daflen safonol nad oedd yn cynnwys adran ar ddosbarthu meddyginiaethau fel “parhau â chyffur cyn derbyn” neu “wedi’i roi yn yr ysbyty”. Dywedodd fod hyn yn cyd-fynd ag arferion gweithio safonol i wella’r amser a gymer i baratoi meddyginiaethau’n barod ar gyfer rhyddhau cleifion ac i alluogi’r meddyg i baratoi’r llythyr rhyddhau pan fydd amser yn caniatáu. Dywedwyd fod y llythyr rhyddhau wedi’i baratoi ar 18 Mawrth felly ni fyddai’n debygol o fod yn eglur i’r fferyllydd a oedd y paratoad newydd ei ragnodi ynteu a oedd yn ailddechrau. Fodd bynnag, nid oedd yn rhaid cael yr wybodaeth hon i farnu a oedd y presgripsiwn yn glinigol briodol. Dywedwyd yn ystod yr Adolygiad Cyflym fod y Fferyllydd Arweiniol ar Ddiogelwch Cleifion wedi dweud, hyd yn oed pe bai’r feddyginiaeth wedi cael ei hystyried fel presgripsiwn newydd, byddai’r un faint o’r feddyginiaeth yn dal wedi’i rhagnodi i Mr P.

33. Cyflwynodd y Bwrdd Iechyd ddatganiad gan yr Ymgynghorydd. Ynddo dywedodd ei fod wedi ffurfio perthynas meddyg-claf dda â Mr P. Dywedodd fod Mr P wedi sôn llawer wrtho am ei broblemau, a’i fod wedi rhoi sicrwydd iddo y byddai’n gwneud ei orau i’w helpu. Dywedodd yr Ymgynghorydd ei fod ar 14 Mawrth wedi gorffen gweld Mr P ar y ward a’i fod ar fin gweld y claf nesaf pan gafodd ei alw’n ôl gan Mr P a’i fod wedi gofyn iddo a gâi rywfaint o Sevredol, gan ei fod yn arfer ei gymryd at ei gur pen. Dywedodd nad oedd ganddo reswm i amau Mr P am ei bod yn ymddangos bod ganddo beth gwybodaeth am y cyffur, am ei fod wedi gofyn amdano wrth ei enw brand.

34. Dywedodd yr Ymgynghorydd ei fod wedi rhagnodi dos bychan ar gyfer defnydd claf mewnol yn bennaf, ac nad oedd y dos yn ddigon i achosi risg o gaethiwed. Dywedodd nad oedd Mr P wedi gofyn am gael rhywfaint i fynd adref a phe bai wedi gwneud hynny y byddai wedi codi cwestiynau ac y byddai’n annhebygol o fod wedi’i ragnodi ar sail hynny’n unig. Dywedodd “Nid oeddwn yn teimlo ar yr adeg hon bod y dos bychan hwn o Sevredol yn bresgripsiwn anniogel. Pe bai Mr P wedi gofyn am rywfaint “i fynd adref”, a fuaswn wedi’i ragnodi, na fuaswn i ddim. Pe bawn yn gwybod nad oedd arno cyn cael ei dderbyn i’r ysbyty, ni fuasai wedi’i gael gan y buaswn wedi dechrau ag analgesia syml. Roedd y presgripsiwn ar gyfer hyn yn ôl yr angen ar ddos isel yn yr ysbyty.” Dywedodd y Bwrdd Iechyd ei bod yn anffodus fod Sevredol wedi’i roi i Mr P i fynd adref gan y meddyg rhyddhau, er mai bwriad yr Ymgynghorydd oedd rhagnodi’r feddyginiaeth i’w chymryd yn ôl yr angen yn yr Ysbyty.

35. Dywedodd y Bwrdd Iechyd na chafodd Mrs P ei hysbysu o’r presgripsiwn am fod gan Mr P alluedd meddyliol ac na fyddai’n arferol i hysbysu teuluoedd yn yr amgylchiadau hynny. Dywedodd y byddai copi o’r presgripsiwn rhyddhau wedi bod ar gael i Mrs P ei ddarllen (dywedodd Mrs P na chafodd Mr P gopi ohono). Roedd y Bwrdd Iechyd wedi cydnabod na chafod Mr P ei gynghori ar risgiau meddyginiaethau sy’n seiliedig ar forffin yn unol â Chanllaw Morffin y BNF. Dywedodd mai’r rheswm am hyn oedd ei fod yn credu bod Mr P wedi bod yn cymryd y feddyginiaeth cyn cael ei dderbyn i’r ysbyty.

36. Gofynnwyd i’r Cynghorwyr ystyried a oedd y gofal a’r driniaeth, heb ddoethinebu wrth edrych yn ôl, wedi bod yn briodol yn y sefyllfa y cwynwyd amdani. Mae’r Ombwdsmon yn penderfynu a oedd safon y gofal yn briodol drwy gyfeirio at safonau cenedlaethol perthnasol neu ganllawiau rheoleiddiol, proffesiynol neu statudol a oedd yn gymwys ar adeg y digwyddiadau a oedd yn sail i’r gŵyn.

Y Cynghorydd Fferyllol

37. Dywedodd y Cynghorydd nad oedd yn glinigol briodol nac yn ddiogel i’r tîm fferyllol gyhoeddi presgripsiwn Sevredol i Mr P ar 14 Mawrth. Dywedodd nad oedd gan y tîm fferyllol ddigon o wybodaeth i gyflenwi’n ddiogel o ran y rhesymau clinigol am y driniaeth ac elfennau fferyllol y feddyginiaeth.

38. Dywedodd y Cynghorydd fod cyfrifoldeb ar y tîm fferyllol i gadarnhau priodoldeb clinigol meddyginiaeth a ragnodir i glaf. Eglurodd y dylai’r tîm fferyllol gysoni meddyginiaethau o fewn 24 awr ar ôl derbyn claf gan gyfeirio at o leiaf 2 ffynhonnell o wybodaeth ddibynadwy. Dylai’r fferyllydd wedyn adolygu’r wybodaeth a gasglwyd a rhoi sylw i unrhyw broblemau a amlygwyd cyn cadarnhau bod y broses gysoni wedi’i chwblhau. Yn achos Mr P, cafodd hyn ei gadarnhau ar 12 Mawrth.

39. Dywedodd y Cynghorydd y dylai’r ffaith nad oedd y broses gysoni wedi dangos unrhyw gyfeiriad i awgrymu bod Sevredol wedi’i ragnodi o’r blaen fod wedi gwneud i’r tîm fferyllol gwestiynu priodoldeb y cais ar 14 Mawrth. Dywedodd fod diffyg unrhyw ddogfennaeth yn dangos rheswm dros gyflenwi opioid cryf i drin meigryn fod wedi gwneud i’r tîm fferyllol ofyn am ragor o wybodaeth gan dîm yr Ymgynghorydd.

40. Nododd y Cynghorydd nad oedd cyfeiriad yng nghofnodion clinigol yr Ysbyty fod gan Mr P hanes o feigryn. Pan gafodd Mr P ei dderbyn, gwadodd ei fod wedi dioddef cur pen yn ddiweddar. Yn ei phrofiad hi, dywedodd nad oedd y defnydd o opioidau, a morffin yn enwedig, fel un ffordd i reoli cur pen neu feigryn yn dilyn yr arferion cyfredol. Dywedodd y disgwylid gweld peth hanes o opioid gwannach yn cael ei ddefnyddio fel codeine ynghyd â pharacetamol. Dywedodd fod Canllawiau Reoli Poen Ffarmacoleg Cymru Gyfan yn datgan y dylai therapi opioid gael ei ddefnyddio’n unig ar gyfer symptomau sy’n parhau er gwaethaf triniaethau cyntaf. Hefyd, nododd fod CKS Meigryn NICE yn argymell analgesia syml (meddyginiaethau a defnyddir i leddfu poen) yn y lle cyntaf. Hefyd, nododd fod Canllaw NICE ar Gur Pen yn dweud na ddylai opioidau gael eu defnyddio fel triniaeth acíwt ar gyfer cur pen tyndra, cur pen clwstwr na meigryn.

41. Dywedodd y Cynghorydd nad oedd wedi gweld dim tystiolaeth fod Mr P wedi defnyddio analgesia yn y gorffennol at gur pen neu feigryn heblaw am y paracetamol roedd wedi’i brynu dros y cownter. Ar ôl sylweddoli nad opioidau yw’r driniaeth arferol ar gyfer meigryn na chur pen, mi ddylai’r tîm fferyllol fod wedi ymchwilio i’r rhesymau clinigol am y cais. Dywedodd y Cynghorydd y byddai hyn wedi digwydd pe bai Sevredol wedi cael ei ragnodi os oedd cais yn cael ei wneud amdano fel ymyriad newydd. Nododd y Cynghorydd nad oedd dim rhyngweithio clinigol arwyddocaol rhwng Sevredol a’r meddyginiaethau eraill a ragnodwyd i Mr P ac nad oedd dim yn ei ffisioleg a fyddai wedi cynyddu’r risg o docsigrwydd morffin.

42. Dywedodd y Cynghorydd yr ymddengys nad oedd y tîm fferyllol wedi cynnal nifer o wiriadau y gellid eu disgwyl cyn cyhoeddi’r presgripsiwn. Yn gyntaf, dywedodd y dylai fferyllydd adolygu’r feddyginiaeth y gwnaed cais amdani ar y ward a llofnodi blwch gwirio’r fferyllydd ar y siart meddyginiaethau. Fodd bynnag, nid oedd y blwch gwirio wedi’i lofnodi ar y siart perthnasol. Dywedodd mai diben yr adolygiad oedd sicrhau bod y presgripsiwn yn glinigol briodol ac y dylai hynny gynnwys gwirio nodiadau a hanes cyffuriau’r claf, gwirio â’r rhagnodydd, a gwirio â’r practis meddyg teulu neu’r fferyllfa gymunedol.

43. Dywedodd y Cynghorydd y byddai fferyllydd y ward fel arfer yn gwirio’r driniaeth arferol ar gyfer cur pen cronig/meigryn, yn gwirio gwaed y claf ac yn gwirio am ryngweithio posibl â meddyginiaethau eraill. Gan fod hwn yn gyffur a reolir, byddai disgwyl i’r gwiriad gynnwys camau a nodir yng Nghanllaw NICE ar gyffuriau a reolir. Mae’r rhain yn cynnwys:

• dogfennu’n glir yr arwyddion a’r rheolaeth yn achos y cyffur a reolir yng nghofnod gofal y claf
• trafod â’r unigolyn y trefniadau ar gyfer adolygu a monitro triniaeth
• bod yn barod i drafod y penderfyniad rhagnodi â gweithwyr iechyd proffesiynol eraill os gofynnir am ragor o wybodaeth am y presgripsiwn
• gwirio bod y presgripsiwn yn briodol i anghenion clinigol cyfredol y claf a sicrhau bod y rheswm am y presgripsiwn wedi’i gofnodi’n eglur yn y cofnodion.

44. Nododd y Cynghorydd, ar sail y cofnodion meddygol, ei bod yn debygol bod y siart cyffuriau wedi’i gwblhau gan dîm yr Ymgynghorydd tua 10:15 ar 14 Mawrth. Cafodd y presgripsiwn rhyddhau ei gofnodi ar system olrhain presgripsiynau’r tîm fferyllol am 16:16. Dywedodd fod nifer o resymau gweithredol a allai egluro pam fod blwch gwirio’r fferyllydd yn dal heb ei lofnodi cyn i’r presgripsiwn rhyddhau gael ei baratoi. Er enghraifft, mae’n bosibl nad oedd fferyllydd ar gael i weithio yn y ward.

45. Cyn y gall presgripsiwn rhyddhau gael ei brosesu a’i ryddhau i’r claf i fynd adref, dywedodd y Cynghorydd fod yn rhaid i fferyllydd gynnal adolygiad clinigol o’r meddyginiaethau. Dywedodd y Cynghorydd fod y ffaith nad oedd y blwch gwirio ar y siart meddyginiaethau wedi’i lofnodi’n dangos nad oedd y gwiriadau gofynnol y cyfeirir atynt ym mharagraff 43 wedi’u gwneud ar y ward. Felly, dylai’r fferyllydd a oedd yn adolygu’r meddyginiaethau rhyddhau fod wedi cynnal y gwiriadau hyn.

46. Dywedodd y Cynghorydd y dylai’r dos a’r fformiwleiddiad (tabledi, capsiwl, hylif neu ryddhau dan reolaeth) fod wedi’u cadarnhau â’r rhagnodydd, practis y meddyg teulu neu’r claf. Dywedodd fod yn rhaid datgan y fformiwleiddiad bob amser wrth ragnodi cyffuriau a reolir i gleifion allanol neu bresgripsiynau rhyddhau, ond nad oedd hyn yn gymwys yn achos presgripsiynau at ddefnydd cleifion mewnol yn unig. Yn yr achos hwn roedd y siart meddyginiaethau’n nodi’r dull gweinyddu (drwy’r geg) ond nid y math. Nododd y Cynghorydd fod y dos pob 4 awr wedi’i gadarnhau ar y siart mewn inc gwyrdd. Dywedodd ei bod yn tybio fod hyn wedi cael ei wneud gan dechnegydd fferyllfa am y byddai fferyllydd a fyddai’n adolygu’r siart yn debygol o lofnodi’r blwch gwirio.

47. Eglurodd y Cynghorydd fod morffin sylffad ar gael fel hylif i’w gymryd drwy’r geg (hylif Oramorph 10 mg/5 ml), tabledi rhyddhau ar unwaith (tabledi Sevredol 10 mg) a pharatoadau sy’n rhyddhau dan reolaeth (capsiwlau Zomorph 10 mg). Dywedodd fod y rhan fwyaf o’r morffin a ragnodir yn digwydd drwy ragnodi’r brand oherwydd y goblygiadau i ddiogelwch o ragnodi fformiwleiddiad â nodweddion rhyddhau sy’n wahanol i’r hyn sy’n gyfarwydd i’r claf. Nododd fod polisi Meddyginiaethau’r Bwrdd Iechyd yn datgan yn glir fod angen rhangnodi’n ôl brand os oes gwahaniaeth mewn bioargaeledd (pa mor gyflym mae cynhwysyn actif yn cael ei amsugno i lif y gwaed) rhwng brandiau o’r un feddyginiaeth. Gan fod y cais wedi’i restru yn yr adran “pan fydd angen” o’r siart meddyginiaethau gyda dos pob 4 awr, byddai wedi bod yn rhesymol i’r tîm fferyllol dybio bod y rhagnodydd wedi bwriadu i fformiwleiddiad rhyddhau ar unwaith gael ei gyflenwi. Fodd bynnag, nid oedd y siart cyffuriau’n dangos ai tabledi ynteu hylif a ddylai gael ei gyflenwi.

48. Dywedodd y Cynghorydd nad oedd yn amlwg sut y cafodd y cais am forffin sylffad 10mg ar y siart meddyginiaethau ei drawsgrifio gan y tîm fferyllol i ryddhau’r tabledi Sevredol os nad oedd y siart wedi’i gadarnhau gyda’r brand neu’r fformiwleiddiad. Gan nad oedd yr wybodaeth hon wedi’i chofnodi’n unman arall yn y nodiadau clinigol, dywedodd fod sgwrs wedi gorfod digwydd rhwng yr unigolyn a oedd wedi paratoi’r presgripsiwn rhyddhau ac aelod o dîm yr Ymgynghorydd, neu Mr P, i gadarnhau’r brand. Dywedodd y Cynghorydd y dylai’r unigolyn yn y tîm fferyllol fod wedi gofyn ar yr adeg hon am ragor o wybodaeth i gael sicrwydd am briodoldeb y presgripsiwn.

49. Dywedodd y Cynghorydd y byddai disgwyl hefyd i’r tîm fferyllol fod wedi cadarnhau pa bryd yr oedd Mr P wedi cael Sevredol o’r blaen ac os oedd wedi cael cyflenwad gartref. Roedd hyn yn bwysig i atal cleifion rhag cadw gormod o feddyginiaethau, sy’n gallu bod yn beryglus ac yn wastraffus. Hefyd, o gofio bod gweinyddu cyffuriau a reolir yn gallu golygu oedi cyn rhyddhau o ganlyniad i’r gwiriadau ychwanegol sydd eu hangen, roedd yn bwysig gwirio bod gwir angen am y cyffur a reolir. Dywedodd y byddai ffonio’r practis meddyg teulu wedi bod yn fuddiol, ac y dylai hyn fod yn bosibl er nad oedd yr wybodaeth o bractis meddyg teulu yn Lloegr ar gael drwy Borth Clinigol Cymru (system cofnodion cleifion electronig a ddefnyddir gan GIG Cymru). Dywedodd y byddai’r gwiriadau hyn wedi dangos nad oedd Sevredol wedi cael ei ragnodi o’r blaen, ac y byddai hynny wedi codi amheuon am briodoldeb y presgripsiwn.

50. Dywedodd y Cynghorydd gan fod y rhyddhau’n cael ei baratoi tua diwedd y diwrnod gwaith, efallai bod pwysau i brosesu’r rhyddhau’n gyflym. Yn ei barn hi, dywedodd y byddai wedi bod yn fwy diogel i ryddhau Mr P heb gyflenwi’r morffin nes i wiriadau priodol gael eu cwblhau. Gallai paracetamol fod wedi’i gyflenwi yn ei le.

51. Dywedodd y Cynghorydd fod y tîm meddygol a’r tîm fferyllol yn gweithio ar wahân i’w gilydd a bod hynny wedi arwain at wneud tybiaethau am Mr P a’i feddyginiaethau. Ni chafodd gwiriadau digonol eu gwneud ac o’r herwydd cafodd meddyginiaeth ei chyflenwi nad oedd yn ddiogel. Er mwyn gwella’r gwasanaeth dywedodd y dylai’r tîm fferyllol fyfyrio ar Safonau 2 a 5 o Safonau’r GPhC.

52. Eglurodd y Cynghorydd fod Safon 2 yn datgan bod yn rhaid i weithwyr fferyllol proffesiynol weithio mewn partneriaeth ag eraill gan fod iechyd, diogelwch a llesiant pobl yn ddibynnol ar y partneriaethau hyn lle mae pawb yn cyfrannu at ddarparu’r gofal sydd ei angen ar yr unigolyn. Mae hyn yn cynnwys gweithwyr proffesiynol a thimau gofal iechyd eraill, gofalwyr a pherthnasau. Dywedodd y Cynghorydd y byddai’n fuddiol dros ben pe bai’r tîm fferyllol a thîm yr Ymgynghorydd yn gweithio â’i gilydd ar y ward er mwyn manteisio ar arbenigedd y ddau broffesiwn i sicrhau profiad gwell i’r cleifion. Dywedodd y byddai dull amlddisgyblaeth wedi bod yn gyfle ardderchog i ddysgu am reoli cur pen mewn ffordd therapiwtig.

53. Nododd y Cynghorydd fod Safon 5 yn datgan bod yn rhaid i weithwyr fferyllol proffesiynol ddefnyddio eu crebwyll i ddarparu gofal diogel ac effeithiol. I gyflawni’r safon hon, rhaid i weithwyr fferyllol proffesiynol sicrhau bod ganddynt yr wybodaeth sydd ei hangen i ddarparu gofal priodol. Yn achos Mr P nid oedd y tîm fferyllol wedi cymryd camau i gael yr wybodaeth oedd ei hangen i sicrhau bod Sevredol yn cael ei gyflenwi’n ddiogel.

54. Dywedodd y Cynghorydd y dylid gwneud pob ymdrech i siarad â chlaf am eu meddyginiaethau cyn eu rhyddhau. Dywedodd nad oedd cynghori wedi digwydd oherwydd y dybiaeth fod Mr P yn cymryd y feddyginiaeth eisoes. Fodd bynnag, nododd fod y presgripsiwn rhyddhau’n cynnwys meddyginiaeth newydd, thiamin, ac er bod warfarin yn gyffur cyn derbyn, mi fyddai angen i Mr P wybod nad oedd y dos wedi newid. Dywedodd y Cynghorydd y dylai’r tîm fferyllol fod wedi siarad â Mr P i drafod y pwyntiau hyn.

55. Yn olaf, nododd y Cynghorydd fod polisi cysoni meddyginiaethau Amlddisgyblaethol Cymru Gyfan yn argymell pan fydd cleifion yn cael eu rhyddhau o ysbyty y dylid ystyried defnyddio gwasanaeth Adolygiad Meddyginiaethau Rhyddhau (“DMR”) fel ffordd o rannu unrhyw faterion cysoni meddyginiaethau ar gyfer cleifion priodol. Mewn gofal sylfaenol dywedodd fod yn rhaid i weithwyr gofal iechyd proffesiynol sy’n gwneud gwaith cysoni meddyginiaethau wneud hyn yn achos pawb sydd wedi cael eu rhyddhau o ysbyty neu leoliad arall. Dylai cysoni meddyginiaethau ddigwydd cyn gynted ag y bo’n ymarferol bosibl, cyn cyhoeddi presgripsiwn neu gyflenwad newydd o feddyginiaethau ac o fewn wythnos ar ôl i’r practis meddyg teulu gael ei hysbysu bod y claf yn cael ei ryddhau. Fodd bynnag, nododd y Cynghorydd fod Mr P yn byw yn Lloegr ac er bod Gwasanaeth Meddyginiaethau Rhyddhau (“DMS”) cyfatebol a oedd yn derbyn atgyfeiriadau gan Ymddiriedolaethau GIG yn Lloegr, nid oedd yn amlwg sut y gallai bwrdd iechyd yng Nghymru atgyfeirio claf.

Y Cynghorydd Ymarfer Cyffredinol

56. Gofynnwyd i’r Cynghorydd a oedd y tîm meddygol yn gweithredu o fewn terfynau gofal priodol wrth ragnodi morffin sylffad i Mr P. Dywedodd y Cynghorydd ei bod yn anodd cynnig sylwadau ar briodoldeb y presgripsiwn a roddwyd am nad oedd y rhesymau clinigol wedi’u dogfennu ar y pryd. Dywedodd na allai ddod o hyd i unrhyw ddogfennaeth yn ymwneud â dewis yr Ymgynghorydd i ragnodi morffin, y rheswm dros y presgripsiwn morffin, ei drafodaeth â’r claf, amserlen y dosau ar gyfer y morffin, yr hyd a fwriadwyd ar gyfer y presgripsiwn, neu a oedd bwriad i’w barhau ar ôl rhyddhau, hynny yw, ei ryddhau gyda morffin i fynd adref.

57. Nododd y Cynghorydd fod Canllaw Ymarfer Da’r GMC (paragraffau 69-71) yn pwysleisio’r angen i ffisegwyr gadw cofnodion manwl o’r gweithgarwch, gan sicrhau bod digon o fanylder sy’n cynnwys canfyddiadau clinigol, ymchwiliadau, a thriniaethau a ddarparwyd neu a weinyddwyd. Ar ôl ystyried hyn i gyd, dywedodd y Cynghorydd nad oedd yr Ymgynghorydd a’i dîm wedi cyrraedd y safon a ddisgwylid ar gyfer dogfennu ei benderfyniadau clinigol. Nododd fod dogfennaeth yn aml yn cael ei chwblhau gan feddyg preswyl (iau) a bod eu sgiliau i ddogfennu ymgynghoriad yn amrywiol iawn, a bod cyfyngiadau amser yn aml yn atal ymgynghorwyr rhag adolygu popeth a gofnodwyd gan feddygon preswyl. Er hynny mewn sefyllfaoedd lle mae amser mor brin, roedd yn hanfodol nodi’r elfennau mwyaf arwyddocaol a oedd angen eu dogfennu, ac yn yr achos hwn, nid oedd hynny wedi digwydd.

58. Nododd y Cynghorydd mai’r hyn a roddwyd ar gyfer y presgripsiwn ar y siart meddyginiaethau oedd meigryn ac fe gofnodwyd ar yr un dudalen fod paracetamol yn cael ei ragnodi i Mr P yn ôl yr angen a bod ei angen arno ar 6 achlysur yn ystod ei gyfnod yn yr ysbyty, gan gynnwys bore 14 Mawrth. Dywedodd y Cynghorydd er nad oedd sôn yn y cofnod o rownd ward yr Ymgynghorydd ar 14 Mawrth fod Mr P yn cwyno ei fod mewn poen, roedd yn rhesymol i gredu bod cur pen yn broblem barhaus iddo, o ystyried yr adroddiad ar 10 Mawrth o gur pen parhaus ers ei dderbyn. Nod oedd cyfeiriad yn y nodiadau derbyn bod Mr P ar forffin ar adeg ei dderbyn, ac nid oedd cyfeiriad ychwaith at hanes o feigryn.

59. Nododd y Cynghorydd fod CKS Meigryn NICE a Chanllaw NICE ar Gur Pen yn datgan na ddylai opiadau gael eu defnyddio at feigryn nac ar gyfer cur pen yn dilyn strôc, beth bynnag yr achos. Fodd bynnag yn ei brofiad ef, dywedodd ei bod yn arferol yn ymarferol, lle gwelwyd fod meddyginiaethau’n fuddiol yn y gymuned i barhau i’w gweinyddu yn yr ysbyty.

60. Yn ôl y Cynghorydd, os tybir fod yr Ymgynghorydd wedi cael ar ddeall fod Mr P yn cymryd morffin sylffad yn y gymuned cyn ei dderbyn i’r ysbyty, a’i fod wedi lleddfu poen iddo, roedd yn rhesymol i’w ragnodi iddo fel claf mewnol at y cur pen mynych roedd wedi’i brofi ers ei dderbyn. Hyd yn oed os oedd yr Ymgynghorydd yn gwybod nad oedd Mr P yn cymryd morffin cyn cael ei dderbyn, mae’n bosibl y gallai’r presgripsiwn am forffin at ddefnydd claf mewnol fod yn briodol os barnwyd fod angen y morffin i ymdopi â’r boen.

61. Dywedodd y Cynghorydd nad oedd y gwiriadau a gyflawnwyd gan dîm yr Ymgynghorydd cyn trefnu’r presgripsiwn yn gyflawn ond eu bod yn briodol am fod y presgripsiwn ar gyfer morffin wedi’i fwriadu at gyfer claf mewnol. Dywedodd ei bod yn ymddangos nad oedd yr Ymgynghorydd wedi bwriadu rhyddhau Mr P gyda’r feddyginiaeth hon. Dywedodd pe bai wedi bwriadu rhagnodi’r feddyginiaeth hon i Mr P i fynd adref, hyd yn oed am gyfnod byr yn unig, byddai’r Ymgynghorydd wedi gorfod bod yn bwyllog ac ystyried y gwiriadau a’r rhagofalon a geir yng Nghanllaw Presgripsiynau’r GMC, canllaw NICE ar gyffuriau a reolir, canllaw NICE ar feddyginiaethau sy’n achosi dibyniaeth a Chanllaw Morffin y BNF. Byddai hyn wedi cynnwys yr angen i gynghori Mr P ar beryglon posibl morffin a’i gynghori rhag defnydd hir o’r feddyginiaeth.

62. Yn yr amgylchiadau hyn dywedodd y Cynghorydd y byddai disgwyliad i gysylltu â phractis meddyg teulu Mr P i’w hysbysu ei fod yn cymryd morffin yn y gymuned a, hyd yn oed os oedd, i gwestiynu doethineb hynny ac i awgrymu cynllun yn y crynodeb rhyddhau i beidio â rhoi morffin yn y gymuned.

63. Dywedodd y Cynghorydd fod canllaw NICE ar feddyginiaethau sy’n achosi dibyniaeth yn argymell bod yr holl opsiynau rheoli addas yn cael eu trafod a’u cynnig i’r unigolyn cyn dechrau neu barhau triniaeth ag opioid. Nododd fod y canllaw yn datgan y dylai clinigwyr ystyried a oes unrhyw ffactorau a allai gynyddu risg yr unigolyn o ddatblygu problemau sy’n gysylltiedig â dibyniaeth, gan gynnwys hanes o broblemau iechyd meddwl neu gamddefnyddio alcohol, ond mae’n rhybuddio rhag defnyddio un o’r rhesymau hyn fel yr unig achos dros beidio rhagnodi meddyginiaethau. Nododd y Cynghorydd fod Mr P wedi cael ei adolygu gan y timau cyswllt seiciatreg ac alcohol.

64. Dywedodd y Cynghorydd fod Canllaw Presgripsiynau’r GMC yn datgan “before proposing, prescribing or providing medications, treatment or devices, you must consider whether the information you have is sufficient and reliable enough to enable you to provide safe care”. Dywedodd ei bod yn rhesymol ddigon i’r Ymgynghorydd benderfynu bod ganddo ddigon o wybodaeth i wneud presgripsiwn at ddefnydd yn yr ysbyty gan fod Mr P wedi dweud wrtho ei fod wedi bod yn cymryd Sevredol at gur pen yn y gymuned. Dywedodd fod yr Ymgynghorydd yn gyfarwydd â chefndir clinigol Mr P a’i fod yn rhagnodi morffin ar ddos derbyniol, yn ôl yr angen.

65. Dywedodd y Cynghorydd nad oedd yr Ymgynghorydd wedi sylweddoli nad oedd yr wybodaeth a roddwyd gan Mr P yn ddibynadwy. Dywedodd ei bod yn arferol i dderbyn yr hyn a ddywed claf wrth glinigydd fel y gwirionedd oni bai bod rheswm i gredu bod y claf yn dweud anwiredd. Mae cwestiynu gonestrwydd claf heb reswm yn cymryd amser ac mae’n anymarferol a, hefyd, mae’n peryglu’r ymddiriedaeth yn y berthynas rhwng meddyg a chlaf. Dywedodd na fyddai gwirio cofnodion meddygol o reidrwydd wedi dangos bod gwybodaeth Mr P yn annibynadwy, am nad yw cofnodion bod amser yn gywir na chyflawn.

66. Dywedodd y Cynghorydd fod meddyginiaethau i gleifion fynd adref â hwy wedi’u hysgrifennu fel arfer gan feddygon preswyl neu fferyllwyr a’u bod yn cael eu gwirio gan fferyllwyr; nid ydynt yn cael eu gwirio gan ymgynghorwyr bob tro. Dywedodd pe bai’r Ymgynghorydd wedi bwriadu cyhoeddi’r presgripsiwn fel meddyginiaeth newydd, byddai’n dal i gael ei ystyried fel presgripsiwn priodol, am ei fod yn ddos cychwynnol derbyniol a dim ond 10 tabled a roddwyd i Mr P, a gyda 10mg bob 4 awr yn ôl yr angen, sy’n gyflenwad 2 ddiwrnod yn unig. Fodd bynnag, y gwahaniaeth wrth ragnodi morffin fel meddyginiaeth ryddhau newydd yw y byddai’n rhaid i’r Ymgynghorydd fod yn ofalus, a gweithredu’n unol â’r canllaw perthnasol fel yr eglurwyd ym mharagraff 61 uchod.

67. Nododd y Cynghorydd fod canllaw NICE ar feddyginiaethau sy’n achosi dibyniaeth (paragraff 1.2.3) yn cynghori clinigwyr “during the first discussion about prescribing, give the person information and advice (in their preferred format) to help them balance the potential benefit of the medicine and other treatment options with the risk of long-term consequences”. Dywedodd y Cynghorydd y byddai wedi bod yn arbennig o bwysig yn hyn o beth bod Mr P wedi cael yr wybodaeth hon. Nid oedd rhoi’r wybodaeth hon i deulu Mr P mor bwysig gan nad oedd Mr P yn ddryslyd. Fodd bynnag, pe bai amser yn caniatáu, byddai hynny’n arfer da.

68. Wrth ddod i fy nghasgliadau rwyf wedi ystyried y cyngor a gefais gan y Cynghorwyr, ac rwyf yn ei dderbyn. Fodd bynnag, fy nghasgliadau i ydynt. Nid wyf wedi cynnwys pob manylyn yr ymchwiliwyd iddynt ond rwyf yn fodlon nad oedd dim byd arwyddocaol wedi’u hepgor.

A oedd yn glinigol briodol i ragnodi Sevredol (morffin sylffad) i Mr P

69. Rwyf yn cadarnhau’r gŵyn hon. Yn y lle cyntaf, roedd cyfrifoldeb ar yr Ymgynghorydd a’i dîm i sicrhau bod y presgripsiwn y gofynnwyd amdano’n glinigol briodol. Ar ôl ystyried cyngor y Cynghorydd Ymarfer Cyffredinol, rwyf o’r farn nad oedd yr Ymgynghorydd a’i dîm wedi dogfennu’r rheswm dros ragnodi morffin sylffad. Roedd hyn yn mynd yn groes i Ganllaw Ymarfer Da’r GMC a’r dogfennau canllaw sy’n ymdrin â phresgripsiynau a restrir ym mharagraffau 4, 5 a 6. Felly bu methiant ar y pryd i ddangos bod y presgripsiwn yn glinigol briodol.

70. Dywedodd yr Ymgynghorydd mewn datganiadau diweddarach fod y presgripsiwn at ddefnydd claf mewnol ac nid i Mr P fynd adref gydag ef ar ôl ei ryddhau. Fodd bynnag, yn ôl y nodyn o rownd y ward ar 14 Mawrth y cynllun oedd bod Mr P yn cael ei ryddhau’n ddiweddarach y diwrnod hwnnw, yn amodol ar adolygiad seiciatreg. O gofio bod yr Ymgynghorydd yn amlwg yn bwriadu rhyddhau Mr P cyn hir, dylai fod yn ymwybodol o’r angen i gyfleu’n glir i’w dîm ac i’r tîm fferyllol na ddylai’r presgripsiwn y gofynnwyd amdano gael ei roi i Mr P i fynd adref. Nid oedd y bwriad hwn wedi’i gofnodi yn y nodiadau ac nid yw’n amlwg a oedd hyn wedi’i gyfleu ar lafar.

71. Mae’r Cynghorydd Ymarfer Cyffredinol wedi egluro y gallai’r presgripsiwn a’r dos fod yn glinigol briodol at ddefnydd claf mewnol, a hyd yn oed fel meddyginiaeth newydd ar adeg rhyddhau, os oes Mr P wedi bod yn ei chymryd yn y gymuned neu beidio. Fodd bynnag, yn fy marn i roedd yn amlwg yn glinigol amhriodol i roi Sevredol i Mr P i fynd adref yn groes i fwriadau’r Ymgynghorydd. Gellid bod wedi osgoi hyn pe bai’r rheswm am y presgripsiwn wedi’i ddogfennu a’i gyfleu i gydweithwyr ar y pryd. Mae polisi Meddyginiaethau’r Bwrdd Iechyd yn datgan yn glir bod cyfrifoldeb ar ragnodwyr i sicrhau bod y meddyginiaethau a ragnodwyd ganddynt wedi cael eu hadolygu, ac y dylent gyfeirio at bresgripsiynau presennol y claf wrth wneud hynny. Efallai na fyddai presgripsiynau presennol Mr P i’w gweld ar ei gofnod electronig am fod ei bractis meddyg teulu yn Lloegr, ond nid oes dim i awgrymu bod yr Ymgynghorydd na’i dîm wedi ymdrechu i wirio’r wybodaeth hon. Beth bynnag am hynny, roedd y cofnodion o dderbyniad Mr P yn cynnwys digon o wybodaeth am ei feddyginiaethau ar adeg ei dderbyn.

72. Roedd yr un cyfrifoldeb ar y tîm fferyllol i gadarnhau bod y presgripsiwn yn briodol ac yn ddiogel i Mr P. Dywedodd yr Ymgynghorydd na fyddai wedi rhagnodi morffin sylffad i Mr P ar 14 Mawrth pe bai’n gwybod nad oedd yn bresgripsiwn cyn derbyn. Yn hytrach, mi fyddai wedi rhoi analgesia syml i Mr P i ddechrau. Roedd y tîm fferyllol, erbyn 12 Mawrth, wedi cwblhau proses cysoni meddyginiaethau a oedd wedi cadarnhau nad oedd morffin sylffad yn bresgripsiwn cyn derbyn. Gwelaf, gyda chyfeiriad at gyngor y Cynghorydd Fferyllol, fod y tîm fferyllol wedi colli nifer o gyfleoedd i gwestiynu’r presgripsiwn gyda thîm yr Ymgynghorydd ac i dynnu eu sylw at yr wybodaeth hanfodol hon.

73. Yn gyntaf, dylai’r tîm fferyllol fod wedi cynnal gwiriad clinigol o’r presgripsiwn ar y ward; byddai hyn wedi cynnwys gwirio nodiadau a hanes cyffuriau’r claf, gwirio â’r rhagnodydd a gwirio â’r practis meddyg teulu neu’r fferyllfa gymunedol. Byddai’n bwysig dros ben gwirio’r rheswm â’r rhagnodydd gan nad yw opioidau’n driniaeth arferol at feigryn na chur pen ac nad oedd dim cyfiawnhad clinigol dros y presgripsiwn yn y nodiadau. Mae’n debygol iawn y byddai gair byr â’r rhagnodydd i wirio’r rheswm dros y presgripsiwn wedi canfod nad oedd morffin sylffad yn feddyginiaeth cyn derbyn ac nad oedd yr Ymgynghorydd wedi bwriadu i’r feddyginiaeth gael ei chyhoeddi fel cyffur rhyddhau.

74. Ymddengys o’r cofnodion nad oedd y siart meddyginiaethau wedi’i wirio gan fferyllydd ward. Mae’r ffaith na ddigwyddodd hyn yn golygu ei bod yn arbennig o bwysig bod y gwiriadau priodol wedi’u cynnal gan y tîm fferyllol cyn rhoi’r meddyginiaethau rhyddhau. Gan fod cais wedi’i wneud am gyffur a reolir, roedd disgwyl y cymerid camau ychwanegol i sicrhau bod y presgripsiwn o Sevredol yn ddiogel (gweler paragraff 43). Gan ystyried cyngor y Cynghorydd Fferyllol gwelaf fod methiant i gynnal y gwiriadau disgwyliedig cyn cyhoeddi’r presgripsiwn.

75. Yn yr amgylchiadau, ac o gofio bod cais wedi’i wneud am gyffur a reolir, byddai disgwyl i’r tîm fferyllol gadarnhau bod y claf wedi cael Sevredol o’r blaen. Nid oedd yr wybodaeth a roddwyd gan Mr P i’r Ymgynghorydd fod Sevredol yn feddyginiaeth cyn derbyn yn cyd-fynd â’r rhestr o feddyginiaethau a gadarnhawyd gan y broses gysoni. Dylid wedi tynnu sylw at yr anghysondeb hwn yn ystod yr adolygiad o feddyginiaeth ryddhau a dylai fod wedi ysgogi’r tîm fferyllol i wirio pa bryd y cafodd y presgripsiwn diwethaf ei gyhoeddi. Rwyf yn cytuno â’r Cynghorydd Fferyllol y dylai wedi bod yn bosibl i ffonio’r practis meddyg teulu neu’r fferyllfa gymunedol i gadarnhau hyn. Os nad oedd hyn yn bosibl oherwydd yr adeg o’r dydd, dylai Mr P fod wedi’i ryddhau heb bresgripsiwn neu dylid bod wedi oedi cyn ei ryddhau.

76. Dywedodd y Bwrdd Iechyd na fyddai’r tîm fferyllol yn gallu dweud o’r daflen ryddhau interim a ddarparwyd gan y tîm meddygol a oedd y feddyginiaeth yn “cyffur cyn derbyn sy’n parhau” ynteu “wedi’i dechrau yn yr ysbyty” ond nad oedd yn rhaid cael yr wybodaeth hon i gadarnhau a oedd y presgripsiwn yn glinigol briodol. Yn ôl yr Adolygiad Cyflym hyd yn oed pe bai’r presgripsiwn wedi cael ei gategoreiddio fel meddyginiaeth newydd, byddai’r un maint wedi cael ei gyflenwi i Mr P. Mae hyn yn diystyru’r ffaith nad oedd yr Ymgynghorydd wedi gwneud cais am y feddyginiaeth fel presgripsiwn newydd ac nid oedd wedi bwriadu iddi gael ei chyflenwi i Mr P ar adeg ei ryddhau: oherwydd hynny roedd yn amlwg nad oedd yn glinigol briodol i gyflenwi meddyginiaeth a oedd yn groes i fwriad y rhagnodydd.

77. Er bod yr awydd i ysgafnhau’r baich gweinyddol ar glinigwyr yn ddealladwy, mae achos Mr P yn dangos arwyddocâd peidio ei gwneud yn ofynnol i ragnodwyr ddangos statws meddyginiaethau (cyn derbyn neu newydd) ar y daflen ryddhau interim. Pe bai’r wybodaeth hon wedi’i chynnwys yn y cais interim byddai’r tîm fferyllol wedi’u hamlygu i’r ffaith bod y presgripsiwn yn deillio o gamddealltwriaeth yr Ymgynghorydd fod Mr P wedi bod yn cymryd morffin yn y gymuned. Erbyn i’r categori gael ei gofnodi ar y llythyr rhyddhau terfynol ar 18 Mawrth roedd Mr P wedi cael ei ryddhau, ac yn anffodus roedd wedi marw. Mae’n ymddangos imi ei bod yn bwysig dros ben bod y tîm fferyllol yn ymwybodol o’r categori a fwriedir ar adeg rhyddhau pan fyddant yn cyflenwi cyffuriau a reolir.

78. Rwyf yn cytuno â’r Cynghorydd Fferyllol ei bod yn debygol bod aelod o’r tîm fferyllol wedi siarad ag aelod o dîm yr Ymgynghorydd neu â Mr P i gadarnhau’r enw brand neu’r fformiwleiddiad ar gyfer y presgripsiwn am nad oedd y rhain wedi’u nodi ar y siart meddyginiaethau (sydd ynddo’i hun yn mynd yn groes i bolisi Meddyginiaethau’r Bwrdd Iechyd). Drwy hynny, collwyd cyfle allweddol i gasglu mwy o wybodaeth am natur a diben y presgripsiwn. Ar yr adeg rhyddhau ni allai’r tîm fferyllol fod â sicrwydd bod rhagnodi Sevredol yn ddiogel nac yn briodol. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth sylweddol.

79. O ran cyngor y Cynghorydd Fferyllol, rwyf o’r farn bod rhagnodi Sevredol ar gam i Mr B yn ganlyniad methiant gan y timau meddygol a fferyllol i gydweithio’n ddigon da â’i gilydd. Pe bai cydweithrediad a chyfathrebu amlddisgyblaethol wedi digwydd, mae’n debygol na fyddai’r presgripsiwn wedi’i gyhoeddi. Yn hytrach, cafodd ei roi ar gam i Mr P, yn groes i fwriadau’r rhagnodydd a heb ystyried y risgiau’n bwyllog a manwl, fel sy’n ofynnol yn ôl y canllaw perthnasol. Roedd yn golygu hefyd na chafodd Mr P fudd y cyngor a’r wybodaeth a fyddai’n cael eu rhoi fel arfer i glaf sy’n cael presgripsiwn newydd am gyffuriau a Roedd y rhain yn anghyfiawnderau difrifol i Mr P.

80. Wrth ragnodi morffin sylffad mae’n amlwg imi fod yr Ymgynghorydd wedi’i gymell i wneud cymaint ag y gallai i helpu Mr P. Roedd wedi meithrin perthynas dda â Mr P ac nid oedd ganddo achos i amau nad oedd Sevredol wedi’i ragnodi i Mr P yn ddiweddar a’i fod wedi bod yn ei gymryd a chael budd ohono cyn cael ei dderbyn i’r ysbyty. Rwyf yn cytuno bod y berthynas meddyg-claf yn seiliedig ar ymddiried a bod gan yr Ymgynghorydd bob hawl i gredu’r hyn a ddywedwyd wrtho. Fodd bynnag, mi fydd adegau pan na fydd gwybodaeth a roddir gan gleifion yn ddibynadwy neu’n anghywir. Dyna pam mae canllawiau a safonau perthnasol yn pwysleisio pwysigrwydd dogfennaeth briodol, cyfathrebu a gweithio amlddisgyblaethol i leihau’r niwed i gleifion sy’n deillio o’r gymryd meddyginiaethau a ragnodir, yn enwedig yn achos meddyginiaethau a reolir fel morffin. Mae’n achos pryder bod y systemau i adolygu meddyginiaethau yn nhîm fferyllol y Bwrdd Iechyd, a ddylai ddiogelu cleifion, fod wedi methu droeon yn achos Mr P.

81. Dywedodd Mrs P ei bod yn teimlo fel pe bai gwn wedi’i lwytho wedi’i roi i Mr P. Mae ei sylwadau’n ddealladwy. Nid oedd yn ddiogel i roi Sevredol i Mr P, er mai dim ond cyflenwad 2 ddiwrnod ar ddos cymharol isel a roddwyd iddo. Yn achos rhywun na allai oddef morffin, roedd perygl o docsigrywdd morffin damweiniol, yn enwedig pan fo’r feddyginiaeth yn cael ei rhoi heb gyngor priodol ar sut i’w chymryd yn ddiogel.

82. Ni wyddys a oedd y morffin a oedd yng ngwaed Mr P ar adeg ei farwolaeth yn deillio o’r Sevredol a gyflenwyd iddo gan yr Ysbyty, ynteu o hen gyflenwad o Zomorph, neu gyfuniad o’r ddau. Nid oes modd gwybod o’r dystiolaeth sydd ar gael a fyddai gorddos Mr P wedi digwydd pe na bai’r Sevredol heb ei roi. Fodd bynnag, mae’n berthnasol nodi mai’r unig gyflenwad o forffin a gadarnhawyd fel bod ym meddiant Mr P ar y pryd oedd y Sevredol a gyflenwyd gan yr Ysbyty. Nodaf hefyd nad oes dim tystiolaeth ei fod wedi cymryd morffin cyn cael ei dderbyn i’r ysbyty, felly mae’n ymddangos yn debygol iawn nad oedd yn gallu goddef morffin. Mae’n rhesymol yn fy marn i ddod i’r casgliad fod cyflenwi morffin sylffad ar gam i Mr P a heb gyngor ac arweiniad priodol wedi cynyddu’n sylweddol y risg y byddai’n profi gorddos damweiniol. Roedd hyn yn anghyfiawnder eithriadol o ddifrifol i Mr P ac i’w deulu. Ar ôl ystyried difrifoldeb yr anghyfiawnderau hyn, rwyf o’r farn y byddai’n briodol i argymell iawndal ariannol sylweddol i Mrs P.

A oedd Mr P a’i deulu wedi cael gwybodaeth a chymorth digonol i leihau’r risgiau i ddiogelwch a oedd yn gysylltiedig â rhagnodi Sevredol

83. Rwyf yn cadarnhau’r gŵyn hon. I bob pwrpas, cafodd y Sevredol ei ragnodi i Mr P fel presgripsiwn newydd, a phe bai wedi’i fwriadu felly byddai disgwyliad, yn ôl Canllaw Morffin y BNF, i gynghori Mr P “on the risks of tolerance and potentially fatal unintentional overdose, as well as signs and symptoms of overdose”. Roedd y Bwrdd Iechyd wedi cydnabod bod methiant i gynghori Mr P ar y risgiau hyn. Dywedodd nad oedd hyn wedi digwydd am ei fod yn credu, ar gam, ei fod wedi bod yn cymryd morffin sylffad cyn ei dderbyn i’r ysbyty. Fel yr eglurais uchod, dim ond gwiriadau sylfaenol gan y tîm fferyllol neu sgwrs fer rhwng y timau fferyllol a meddygol fyddai ei angen i ddangos bod y dybiaeth hon yn anghywir. Roedd y methiant i wneud hynny wedi arwain at yr anghyfiawnderau a ddisgrifiwyd uchod.

84. Rwyf yn derbyn cyngor y Cynghorydd y Ffisegwr Ymgynghorol na fyddai disgwyl i glinigwyr hysbysu Mrs P am y presgripsiwn, am nad oedd Mr P yn ddryslyd ar adeg ei ryddhau. Nodaf hefyd y byddai hyn yn arferiad i’w ganmol. Yn fy marn i, gallai ffordd fwy pwyllgor o gynllunio i ryddhau gynnwys gofyn am farn Mr P, yn enwedig o gofio’r hanes o bryderon am gam-drin sylweddau ac yfed alcohol yn y dirgel. Dywedodd y Bwrdd Iechyd y gallai Mrs P fod wedi darllen y crynodeb rhyddhau. Roedd hyn yn diystyru’r ffaith na chafodd y crynodeb rhyddhau ei gwblhau tan ar ôl marwolaeth Mr P.

85. Yn anffodus, mae achos Mr P yn dangos realiti’r risgiau sy’n gysylltiedig â morffin sylffad. Mae hefyd yn dangos pwysigrwydd cyfathrebu da rhwng timau fferyllol a meddygol a sicrhau bod prosesau ar gyfer rhagnodi ac adolygu meddyginiaethau cyn rhyddhau’r claf yn rhai trylwyr. Ar ôl penderfynu bod Mr P yn addas i’w ryddhau, mae’n ddealladwy y byddai disgwyl i staff i weithio i drefnu hyn cyn gynted â phosibl. Y flaenoriaeth bob amser, fodd bynnag, ddylai sicrhau diogelwch y cleifion unigol drwy gynnal y gwiriadau angenrheidiol cyn rhagnodi meddyginiaethau ar adeg eu rhyddhau. Mae’n ymddangos y gallai awydd i drefnu rhyddhau cyflym fod yn ffactor pam nad oedd clinigwyr wedi talu sylw digonol i ddiogelwch presgripsiwn Sevredol Mr P. O gofio bod y Bwrdd Iechyd yn debygol o brofi pwysau parhaus, ac eithafol ar adegau, ar eu gwasanaethau, rwyf yn pryderu bod perygl y gallai camgymeriadau tebyg gael eu hailadrodd.

86. Er bod y Bwrdd Iechyd wedi cydnabod bod y presgripsiwn wedi’i gyhoeddi’n groes i fwriad y rhagnodydd, mae’n achos pryder ei fod yn mynnu bod y presgripsiwn yn briodol. Yn fy marn i, nid yw’r Bwrdd Iechyd wedi rhoi cydnabyddiaeth na sylw priodol i ddifrifoldeb y methiannau cyfathrebu a phroses a arweiniodd at y camgymeriad hwn. Rwyf o’r farn bod difrifoldeb y methiannau yn achos Mr P yn ddigon i godi pryderon ehangach am ddigonolrwydd prosesau ac arferion gweithio’r Bwrdd Iechyd o ran sicrhau rhagnodi diogel ar adeg rhyddhau cleifion. Mae’n amlwg bod posibilrwydd o risg parhaus i ddiogelwch cleifion, yn enwedig yn achos meddyginiaethau a reolir. Rwyf yn cyhoeddi’r adroddiad hwn fel adroddiad budd y cyhoedd i roi cyfle i’r Bwrdd Iechyd i ddangos ei ymrwymiad yn gyhoeddus i ddysgu gwersi o achos Mr P ac i roi sicrwydd na fydd y methiannau a amlygwyd yn yr adroddiad hwn yn digwydd eto. Rwyf hefyd yn credu bod angen annog dysgu ehangach yn sgil yr achos hwn ymhlith rhagnodwyr a thimau fferyllol mewn rhannau eraill o’r GIG yng Nghymru.

87. Yn olaf, er nad oedd delio â chwynion yn un o brif elfennau’r gŵyn yr ymchwiliais iddi, yn sgil yr wybodaeth a ddaeth i’r amlwg yn ystod yr ymchwiliad hwn, rhaid imi roi sylw i’r mater. Cyflwynwyd Dyletswydd Gonestrwydd GIG Cymru yng Nghymru ar 1 Ebrill 2023. Rwyf o’r farn nad oedd ymateb y Bwrdd Iechyd i Mrs P yn cyrraedd y safonau sy’n cael eu hannog gan y ddyletswydd a’r hyn a bwriadwyd iddi ei gyflawni.

88. Roedd ymchwiliad i gwynion y Bwrdd Iechyd wedi casglu tystiolaeth a oedd yn dangos yn amlwg bod cyffur a reolir wedi’i ragnodi i Mr P fynd adref ag ef yn groes i fwriad y meddyg rhagnodi, a bod hyn yn ganlyniad cyfres o fethiannau gan y timau meddygol a fferyllol. Mae’r ffaith na chafodd y methiannau hyn eu hamlygu yn yr Adolygiad Cyflym nac yn ymchwiliad y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn yn dangos nad oedd cwyn Mrs P yn destun adolygiad digon trylwyr na gwrthrychol. Yn benodol, rwyf yn credu bod cyfle wedi’i golli i gael cyngor meddygol annibynnol. Byddai hyn yn debygol o fod wedi amlygu’r methiannau yn ystod ymchwiliad y Bwrdd Iechyd. Mae’r diffygion yn y ffordd yr ymdriniwyd â’r gŵyn yn fwy siomedig fyth o gofio bod y materion hyn wedi cael sylw fel pwyntiau dysgu allweddol yn yr Adroddiad Thematig.

89. Dyma’r ail adroddiad budd y cyhoedd yn olynol imi ei gyhoeddi sy’n ymwneud â’r Bwrdd Iechyd sydd wedi amlygu diffygion yn gysylltiedig â’r Ddyletswydd Gonestrwydd. Buaswn yn disgwyl i’r Bwrdd Iechyd fanteisio ar y cyfle hwn i sicrhau bod gofynion ac ysbryd y Ddyletswydd Gonestrwydd wedi’u hymgorffori’n llawn yn niwylliant ac arferion gweithio pob dydd ei dimau clinigol a chwynion.

90. Rwyf yn argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd o fewn 1 mis i gyhoeddi’r adroddiad:

a) Ymddiheuro i Mrs P am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn, ac yn benodol, am ragnodi Sevredol i Mr P heb sicrhau ei fod yn ddiogel ac am fethu rhoi cyngor priodol iddo ar y risgiau a oedd ynghlwm wrth ei ddefnyddio.

b) Talu iawndal o £2000 i Mrs P i adlewyrchu’r anghyfiawnderau a achoswyd i Mr P a’i deulu gan y methiannau hyn.

c) Rhannu’r pwyntiau dysgu o’r achos hwn (mewn ffurf sy’n gwbl ddienw) â’r holl staff meddygol a fferyllol a’u hatgoffa o’u cyfrifoldebau’n unol â chanllaw cyffuriau a reolir NICE, a Pholisi Meddyginiaethau’r Bwrdd Iechyd. Dylai’r cyfathrebu hwn bwysleisio pwysigrwydd dogfennu’r rheswm clinigol dros ragnodi, a phwysleisio y dylai rhagnodi meddyginiaethau’n ddiogel fod yn flaenoriaeth, ac y dylai clinigwyr ystyried oedi cyn rhyddhau cleifion neu beidio â chyflenwi meddyginiaethau os oes angen er mwyn cyflawni hyn. Dylai hefyd bwyso arnynt i wneud pob ymdrech i gynghori cleifion am eu meddyginiaethau cyn eu rhyddhau, gyda blaenoriaeth i’r cleifion hynny ar feddyginiaethau risg uchel fel opioidau a gwrthgeulyddion a rhai y rhagnodir meddyginiaethau newydd iddynt.

ch) Rhannu’r adroddiad hwn â’r Ymgynghorydd er mwyn myfyrio fel rhan o ddatblygiad proffesiynol parhaus ac i’w ystyried yn eu harfarniad blynyddol nesaf.

d) Rhannu’r adroddiad hwn â thîm ymchwilio i gwynion y Bwrdd Iechyd i adolygu sut y cynhaliwyd ei ymchwiliad yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd ac i nodi pwyntiau dysgu i sicrhau nad yw methiannau tebyg yn cael eu methu yn y dyfodol. Dylai unrhyw welliannau a amlygir gael eu hymgorffori yn ei weithdrefn delio â chwynion a’u rhannu â fy swyddfa.

dd) Rhannu’r adroddiad hwn â Phwyllgorau Ansawdd a Diogelwch Cleifion ac Ansawdd a Risg y Bwrdd Iechyd i ystyried fy nghanfyddiadau a chynnwys yr hyn a ddysgwyd yn sgil yr argymhellion hyn yn ei adroddiad Dyletswydd Gonestrwydd Blynyddol.

91. Rwyf yn argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd o fewn 6 mis i gyhoeddi’r adroddiad:

e) Cynnal adolygiad o brosesau ac arferion gweithio o fewn y timau meddygol a fferyllol i roi sylw i’r holl fethiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn. Dylai’r adolygiad gael ei gydlynu drwy gynnwys uwch reolwyr a’r cyfarwyddwyr meddygol o fewn y cyfarwyddiaethau perthnasol. Dylai:

• Ymchwilio a sicrhau bod pob presgripsiwn yn cael eu gwirio’n briodol a bod ymholiadau gan y rhagnodydd a’r fferyllydd ar y ward (gweler paragraff 43), a phan nad yw hyn yn bosibl bod yr un camau’n cael eu dilyn gan fferyllydd cyn rhyddhau’r claf.
• Nodi camau i wella gweithio amlbroffesiwn a chyfathrebu rhwng timau meddygol a fferyllol.
• Ystyried a ddylai’r broses i gwblhau crynodeb rhyddhau interim gael ei newid i gynnwys gwybodaeth i nodi a oedd y presgripsiwn yn newydd, ynteu wedi’i gyhoeddi cyn derbyn y claf i’r ysbyty.
• Canfod a rhoi sylw i rwystrau sy’n atal clinigwyr rhag cael mynediad at wybodaeth am bresgripsiynau gan bractisau meddygon teulu yn Lloegr.
• Ystyried a yw DMR yn cael eu defnyddio pan yn briodol, a mynd i’r afael ag unrhyw rwystrau rhag eu defnyddio yn achos cleifion trawsffiniol.

Fel rhan o’r adolygiad, dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal archwiliad o sampl a ddewiswyd ar hap o gleifion a ryddhawyd o’r AMU yn y 6 mis diwethaf i ganfod a oedd y presgripsiynau a ddarparwyd ar adeg rhyddhau wedi bod yn destun gwiriadau priodol yn unol â safonau mewnol ac allanol perthnasol. Dylai’r Bwrdd Iechyd gyflwyno canlyniad yr adolygiad a’r archwiliad i’r Ombwdsmon ynghyd â chynllun gweithredu i roi sylw i unrhyw achosion o ddiffyg cydymffurfiaeth a ganfuwyd yn ystod yr archwiliad.

92. Rwyf yn falch o nodi bod y Bwrdd Iechyd yn ei sylwadau ar y drafft o’r adroddiad hwn wedi cytuno i weithredu’r argymhellion hyn.

Michelle Morris

Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus | Public Services Ombwdsmon

5 Mehefin 2026