Cwynodd Miss C am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei thad, Mr A, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan. Yn benodol, ystyriodd yr ymchwiliad a oedd rhyddhau Mr A o Ysbyty Ystrad Fawr ar 3 Ionawr 2024 yn briodol ac a ddylai Mr A fod wedi cael ei atgyfeirio yn gynharach at wasanaethau iechyd meddwl neu seiciatrig.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd rhyddhau Mr A o’r ysbyty yn rhesymol nac yn briodol. Yn hytrach, cafodd ei ryddhau’n gynamserol ac nid oedd hynny wedi’i gynllunio’n ddigonol. At hynny, canfu’r ymchwiliad y dylid bod wedi trafod â gwasanaethau iechyd meddwl / seiciatrig cyn rhyddhau Mr A. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mr A a’i deulu. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y ddwy elfen yn y gŵyn.
Derbyniodd y Bwrdd Iechyd argymhellion yr Ombwdsmon. Roedd yr argymhellion yn cynnwys rhoi ymddiheuriad a chynnig £1000 i Miss C i wneud iawn am y diffygion. Argymhellwyd hefyd y dylid rhannu’r adroddiad â’r clinigwyr perthnasol a roddodd y gofal, ac â Phwyllgor Ansawdd a Diogelwch y Bwrdd Iechyd. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi tystiolaeth i ddangos bod hyfforddiant wedi’i roi ynghylch asesu galluedd meddyliol a threfniadau diogelu wrth amddifadu pobl o ryddid. Cytunodd hefyd i roi hyfforddiant a chyflwyno nifer o welliannau yn y gwasanaeth yn gysylltiedig â’r broses o gynllunio ar gyfer rhyddhau pobl, gyda’r nod o fynd i’r afael â’r rhesymau dros y methiannau yn yr achos hwn. Yn olaf, cytunodd y Bwrdd Iechyd i gynnal archwiliad o’r asesiadau a gynhaliwyd yn y flwyddyn flaenorol o alluedd a threfniadau diogelu wrth amddifadu pobl o ryddid, ac i fynd i’r afael ag unrhyw fethiannau y byddai’n eu canfod yn hynny o beth.