Methiannau sylweddol gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe a Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wrth reoli rhestrau aros am lawdriniaeth orthopedig

Dywedodd Michelle Morris, yr Ombwdsmon:

“Mae’r achosion hyn yn dangos effaith ddynol go iawn o weinyddu gwael. Cafodd cleifion eu tynnu oddi ar restrau am lawdriniaeth orthopedig, neu cafodd eu hamseroedd aros eu hailosod arnynt, heb iddynt gael gwybod, yn groes i ganllawiau cenedlaethol, gan achosi poen, pryder ac ansicrwydd diangen.

Yn achos Bae Abertawe, cysylltodd Mr W â’m swyddfa ar ôl gweld sylw yn y cyfryngau i dri adroddiad Budd y Cyhoedd a gyhoeddwyd gennym yn gynharach eleni ar reolaeth y Bwrdd Iechyd o restrau aros orthopedig, lle’r oedd y Bwrdd Iechyd wedi ymrwymo na fyddai unrhyw glaf yn aros mwy na thair blynedd erbyn diwedd mis Mawrth 2024. Bryd hynny, roedd eisoes wedi bod yn aros pum mlynedd a phedwar mis.

Argymhellodd yr adroddiadau cynharach hynny archwiliad llawn o’r rhestr aros i nodi unrhyw wallau pellach, gan gynnwys ailosod amseroedd aros yn amhriodol neu dynnu oddi ar y rhestr. Mae’n destun pryder mawr fod gwallau pellach wedi’u canfod er gwaethaf yr archwiliad hwnnw, gan godi cwestiynau difrifol ynghylch ei ddibynadwyedd.”

Yr Adroddiad Cyntaf – Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe – 202407678

Mae ein hadroddiad yn canfod bod claf wedi colli cyfle i gael llawdriniaeth ar y pen-glin ar ôl i’r cloc amser aros gael ei ailosod yn anghywir ym mis Hydref 2023.

Y gŵyn

Cwynodd Mr W ynglŷn â’r oedi wrth aros i gael llawdriniaeth i gael pen-glin newydd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe, yr oedd wedi bod yn aros i’w chael ers Awst 2019. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a gafodd ei amser aros ei reoli’n briodol yn unol â Rheolau Rheoli Amseroedd Aros Rhwng Atgyfeirio a Thriniaeth Llywodraeth Cymru, yn benodol pan gafodd ei gloc amser aros ei ailosod ym mis Hydref 2023.

Yr hyn a ganfuom

Canfuom fod cloc amser aros Mr W wedi’i ailosod yn amhriodol ym mis Hydref 2023. Ni chanfuwyd unrhyw dystiolaeth bod clinigwr wedi cofnodi nad oedd Mr W yn ffit yn feddygol i fwrw ymlaen â’r llawdriniaeth. Cadarnhaodd sgan ailadroddus, a oedd yn ofynnol oherwydd yr amser yr oedd wedi aros, ei addasrwydd ar gyfer llawdriniaeth.

Ni chafodd y penderfyniad i ailosod y cloc amser aros ei gyfleu i Mr W; dim ond pan wnaeth gŵyn y daeth yn ymwybodol o hynny. O ganlyniad, profodd boen, llai o symudedd, a rhwystredigaeth barhaus. Nid yw bellach yn gallu bwrw ymlaen â llawdriniaeth, sy’n cynrychioli anghyfiawnder difrifol a pharhaus.

Ym mis Ionawr 2024, cyhoeddodd ein swyddfa dri adroddiad er budd y cyhoedd ar reolaeth y Bwrdd Iechyd o’i restrau aros orthopedig. Canfuwyd ym mhob achos fod cleifion wedi’u trin yn annheg oherwydd gwallau gweinyddol. Un o’r argymhellion yn yr adroddiadau hynny oedd y dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal archwiliad o’u rhestrau aros er mwyn sefydlu a wnaed unrhyw gamgymeriadau eraill mewn cysylltiad ag ailosod amseroedd rhestrau aros neu dynnu enwau’n amhriodol oddi ar y rhestr. Mae’n destun pryder bod gwallau pellach wedi’u canfod er gwaethaf yr archwiliad hwn, gan godi cwestiynau ynghylch ei ddibynadwyedd.

Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Roedd Mr W wedi gweld yn y cyfryngau fod y swyddfa hon wedi ymchwilio yn flaenorol i achosion lle cafodd cleifion eu trin yn annheg gan y Bwrdd Iechyd, a bod y Bwrdd Iechyd wedi addo na fyddai unrhyw glaf yn aros mwy na thair blynedd erbyn mis Mawrth 2024. Rhaid ei fod wedi bod yn sioc enfawr iddo ddysgu bod ei amser aros wedi’i gofnodi fel ychydig dros 60 wythnos, pan oedd yn ystyried ei fod wedi bod yn aros mwy na phum mlynedd.

Nid yw’r Bwrdd Iechyd wedi darparu unrhyw dystiolaeth bod clinigwr wedi’i ystyried yn anaddas yn feddygol ym mis Hydref 2023. Mae’r gwallau lluosog wrth reoli ei achos yn peri pryder mawr ac yn tynnu sylw at fethiannau systemig ehangach yn rheolaeth y Bwrdd Iechyd o restrau aros a sut mae’n cymhwyso canllawiau‘r Llywodraeth.”

Yr argymhellion

Gwnaethom nifer o argymhellion, a derbyniodd y Bwrdd Iechyd bob un ohonynt. Roedd y rhain yn cynnwys:

• ymddiheuro i Mr W a rhannu’r adroddiad gyda’r staff.
• penodi person annibynnol i ail-archwilio’r rhestr aros orthopedig, i nodi a chywiro unrhyw wallau pellach, a chytuno ar gwmpas yr archwiliad gyda’r Ombwdsmon cyn iddo ddechrau.
• darparu hyfforddiant staff i sicrhau bod y canllawiau ar Amseroedd Aros Rhwng Atgyfeirio a Thriniaeth yn cael eu cymhwyso’n gywir mewn achosion tebyg.
• rhannu’r adroddiad gyda’i Fwrdd, a ddylai benodi Pwyllgor i oruchwylio cydymffurfiaeth â’r argymhellion hyn.

Yr Ail Adroddiad – Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg – 202400797

Mae ein hadroddiad yn canfod bod gwallau gweinyddol wedi achosi i glaf gael ei dynnu oddi ar y rhestr aros am lawdriniaeth orthopedig ar ôl iddo eisoes fod yn aros am 19 mis.

Y gŵyn

Cwynodd Ms A am oedi gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg cyn rhoi llawdriniaeth ar y glun i’w thad, Mr B. Dywedwyd wrth Mr B fod ei ofal wedi cael ei drosglwyddo i fwrdd iechyd cyfagos. Fodd bynnag, gwelwyd ar ôl gwneud ymholiadau nad oedd ar y rhestr aros am lawdriniaeth yn y naill fwrdd iechyd na’r llall.

Yr hyn a ganfuom

Ystyriodd ein hymchwiliad a oedd yr oedi cyn rhoi llawdriniaeth ar y glun i Mr B yn ganlyniad i resymau gweinyddol, yn hytrach na rhai clinigol. Canfu fod Mr B wedi cael ei dynnu oddi ar y rhestr aros am lawdriniaeth orthopedig, heb iddo gael gwybod am hynny, ar ôl iddo eisoes fod yn aros am 19 mis. Nid yw’r rheswm dros hyn yn glir o gofnodion y Bwrdd Iechyd.

Roeddwn yn bryderus na roddwyd gwybod i Mr B ei fod wedi cael ei dynnu oddi ar y rhestr (fel sy’n ofynnol gan ganllawiau cenedlaethol), a bod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag unioni’r sefyllfa am ymhell dros flwyddyn er bod cwynion wedi eu gwneud iddo. Daethom i’r casgliad bod hyn yn gyfystyr â chamweinyddu a oedd wedi arwain at arhosiad hirach o lawer am lawdriniaeth i Mr B.

Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Tynnwyd Mr B oddi ar y rhestr aros oherwydd gwallau gweinyddol gan y Bwrdd Iechyd, nid am unrhyw reswm clinigol wedi’i ddogfennu. Yn ystod y cyfnod hwn profodd boen sylweddol, ac ychwanegodd yr ansicrwydd ynghylch pa Fwrdd Iechyd oedd yn gyfrifol am ei ofal straen pellach iddo a gofid i’w ferch, a wyliodd ei thad yn aros heb eglurder na datrysiad.

Mae’r achos hwn yn tynnu sylw at bryderon difrifol ynghylch sut mae rhestrau aros yn cael eu rheoli a sut mae amseroedd aros yn cael eu cofnodi a’u cyfleu gan y Bwrdd Iechyd. Mae’r anghysondeb wrth gofnodi data a’r diffyg tryloywder gyda chleifion yn annerbyniol ac yn tanseilio ymddiriedaeth yn y system.

Mae’r methiannau niferus a amlygwyd yn yr ymchwiliad hwn, ac anallu’r Bwrdd Iechyd i fynd i’r afael â’r sefyllfa neu ei hesbonio hyd yn oed ar ôl dod yn ymwybodol ohoni, yn awgrymu y gallai cleifion eraill fod wedi’u heffeithio’n yn yr un modd. Er y gallai fod yn ddealladwy bod camgymeriad wedi digwydd wrth drosglwyddo cleifion i’r ail Fwrdd Iechyd, mae’n destun pryder mawr nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cydnabod na chywiro’r camgymeriad.”

Yr argymhellion

Gwnaethom nifer o argymhellion, a derbyniodd y Bwrdd Iechyd bob un ohonynt. Roedd y rhain yn cynnwys:

1. Ymddiheuro i Ms A a Mr B.
2. Rhoi iawndal i Mr B i adlewyrchu’r straen a achoswyd a’r boen ychwanegol a ddioddefodd.
3. Rhoi tystiolaeth ei fod wedi archwilio ei restrau aros am lawdriniaeth a’r rhestrau cleifion a drosglwyddwyd i sicrhau nad oedd unrhyw gleifion llawdriniaeth eraill wedi’u hesgeuluso yn yr un modd na’u tynnu oddi arnynt ar gam.
4. Rhannu’r adroddiad gyda’i Fwrdd, a ddylai benodi Pwyllgor i oruchwylio cydymffurfiaeth ag argymhelliad 3.