Cyhoeddir yr adroddiad hwn o dan adran 23 Deddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019.

Rydym wedi cymryd camau i ddiogelu hunaniaeth yr achwynydd ac eraill, cyn belled ag y bo modd. Mae enw’r achwynydd ac eraill wedi’u newid hefyd.

Cwynodd Mr W ynglŷn â’r oedi wrth aros i gael llawdriniaeth i gael pen-glin newydd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe, yr oedd wedi bod yn aros i’w chael ers Awst 2019. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a gafodd amser aros Mr W ar gyfer y llawdriniaeth ei reoli’n briodol yn unol â Rheolau Rheoli Amseroedd Aros Rhwng Atgyfeirio a Thriniaeth Llywodraeth Cymru, yn benodol pan gafodd ei gloc amser aros ei ailosod ym mis Hydref 2023.

Canfu’r ymchwiliad bod cloc amser aros Mr W wedi’i ailosod yn amhriodol ym mis Hydref 2023. Ni chanfuwyd unrhyw dystiolaeth bod clinigydd wedi cofnodi nad oedd Mr W yn ffit yn feddygol i fwrw ymlaen â’r llawdriniaeth. Roedd angen cynnal sgan arall ar Mr W oherwydd yr amser yr oedd wedi bod yn aros, a gadarnhaodd ei ffitrwydd i gael y llawdriniaeth. Ni chafodd y penderfyniad i ailosod y cloc amser aros ei gyfleu i Mr W a daeth ond yn ymwybodol o hyn pan wnaeth gŵyn. O ganlyniad i’r oedi, roedd Mr W wedi profi poen, llai o symudedd a rhwystredigaeth barhaus. Yn ogystal â hyn, mae bellach mewn sefyllfa lle nad yw’n gallu bwrw ymlaen â’r llawdriniaeth ac mae’r cyfle hwn wedi’i golli.

Ym mis Ionawr 2024, cyhoeddodd y swyddfa hon 3 adroddiad er budd y cyhoedd mewn cysylltiad â’r ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd yn rheoli’r rhestr aros ar gyfer triniaeth orthopedig. Canfu’r adroddiadau hyn, ym mhob un o’r 3 achos, bod yr achwynwyr wedi derbyn triniaeth annheg oherwydd camgymeriadau yn y ffordd yr oedd y rhestrau aros ar gyfer llawdriniaethau orthopedig yn cael eu rheoli. Un o’r argymhellion yn yr adroddiadau hynny oedd y dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal archwiliad o’u rhestrau aros er mwyn sefydlu a wnaed unrhyw gamgymeriadau eraill mewn cysylltiad ag ailosod amseroedd rhestrau aros neu dynnu enwau’n amhriodol oddi ar y rhestr. Mae’n destun pryder bod gwallau pellach wedi’u canfod er bod yr archwiliad hwn wedi’i gynnal. Mae hyn yn codi pryder ynghylch dibynadwyedd yr archwiliad a gynhaliwyd gan y Bwrdd Iechyd yn flaenorol.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i’r argymhellion canlynol:

a) Trefnu i’r Prif Weithredwr wneud ymddiheuriad i Mr W am y methiannau a nodwyd yn y ffordd y rheolwyd ei amser aros ar gyfer llawdriniaeth.

b) Rhannu’r adroddiad hwn gyda’r staff perthnasol a myfyrio ar y methiannau a nodwyd, yn arbennig yr angen am benderfyniad clinigol wedi’i ddogfennu’n dda cyn ystyried nad yw claf yn ffit ar gyfer llawdriniaeth.

c) Penodi person annibynnol i ail-archwilio eu rhestr aros orthopedig i sefydlu a yw unrhyw gleifion eraill wedi derbyn triniaeth anghywir yn yr un ffordd â Mr W, gan gynnwys ailosod dyddiad amser aros anghywir a/neu beidio cael eu hysbysu ynglŷn â’r ffaith bod eu cloc amser aros wedi’i ailosod. Os nodir unrhyw rai, dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i’r cleifion hynny a sicrhau bod y dyddiad rhestr amser cywir yn cael ei gofnodi. Dylai’r Bwrdd Iechyd gynnig cwmpas ar gyfer yr archwiliad, i’w gytuno gyda’r swyddfa hon, cyn dechrau’r archwiliad.

ch) O ystyried bod y Bwrdd Iechyd wedi cynnal y safbwynt, yn ystod fy ymchwiliad, ei bod yn briodol ailosod y cloc yn achos Mr W, dylent sicrhau bod eu hyfforddiant i staff ar gymhwyso’r canllawiau Atgyfeirio i Driniaeth (AiD) yn cynnwys y math hwn o senario, i sicrhau bod eu proses o reoli rhestrau aros yn cydymffurfio â’r canllawiau AiD.

d) Rhannu’r adroddiad gyda’i Fwrdd a ddylai enwebu Pwyllgor i oruchwylio a monitro cydymffurfiaeth y Bwrdd Iechyd â’r argymhellion hyn.

1. Cwynodd Mr W ynglŷn â’r oedi wrth aros i gael llawdriniaeth i gael pen-glin newydd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”). Bu’r ymchwiliad yn ystyried a gafodd amser aros Mr W ar gyfer y llawdriniaeth ei reoli’n briodol yn unol â Rheolau Rheoli Amseroedd Aros Rhwng Atgyfeirio a Thriniaeth Llywodraeth Cymru, yn benodol pan gafodd ei gloc amser aros ei ailosod ym mis Hydref 2023.

2. Casglodd fy Swyddog Ymchwilio sylwadau a chopïau o ddogfennau perthnasol gan y Bwrdd Iechyd ac rwyf wedi ystyried y rhain ochr yn ochr â’r dystiolaeth a ddarparwyd gan Mr W. Nid wyf wedi cynnwys yr holl fanylion yr ymchwiliwyd iddynt yn yr adroddiad hwn, ond rwy’n fodlon nad oes unrhyw beth arwyddocaol wedi’i ddiystyru.

3. Rhoddwyd cyfle i Mr W a’r Bwrdd Iechyd weld copi drafft o’r adroddiad hwn a rhoi eu sylwadau arno cyn cyhoeddi’r fersiwn derfynol.

4. Rheolau Rheoli Amseroedd Aros Rhwng Atgyfeirio a Thriniaeth Llywodraeth Cymru (“canllaw AiD”) Fersiwn 7, Hydref 2017:

• Ym mis Mawrth 2005 cyhoeddodd Prif Weinidog Cymru a’r Gweinidog Iechyd a Gwasanaethau Cymdeithasol na fyddai unrhyw glaf yng Nghymru, erbyn Rhagfyr 2009, yn aros mwy na 26 wythnos o gael eu hatgyfeirio gan feddyg teulu ar gyfer triniaeth, gan gynnwys amseroedd aros ar gyfer unrhyw brofion diagnostig neu therapïau angenrheidiol. Byrddau iechyd sy’n gyfrifol am gyflawni targed 26 wythnos AiD.
• Byddai uchafswm arhosiad o 26 wythnos yn cael ei ganiatáu ar gyfer cleifion sy’n gymhleth yn glinigol, ac mae gwahanol dargedau yn berthnasol i fathau penodol o driniaethau, er enghraifft prawf diagnostig (er enghraifft pelydr X) a thriniaeth ar gyfer canser. Mae’r amser aros yn dechrau wrth dderbyn atgyfeiriad gan weithiwr gofal iechyd proffesiynol at feddyg ymgynghorol a dyma yw dechrau’r cloc amser aros. Gall y cloc ddechrau neu stopio ar adegau dynodedig sy’n cael eu hesbonio yn y canllawiau AiD.
• Mae paragraff 76 yn cynnwys “….O fewn cyfnod AiD, bydd y cloc yn parhau i dician nes gwneir penderfyniad clinigol i stopio…
• Mae paragraff 78 yn datgan “Bydd pob atgyfeiriad o fewn llwybr AiD at brofion diagnostig, asesiadau therapi neu asesiadau anesthetig yn gwneud i’r cloc barhau.”
• Mae paragraff 88 yn datgan “Pan gaiff claf ei drosglwyddo rhwng meddygon ymgynghorol gwahanol oherwydd anghenraid clinigol, sy’n atal y llwybr presennol rhag cael ei gwblhau, bydd y cloc yn stopio. Fodd bynnag, os mai cais am gyngor yw hyn yn syml rhaid rheoli hyn o fewn y cyfnod AiD 26 wythnos. Y dyddiad yr esbonnir bod y cyfrifoldeb clinigol am eu gofal yn cael ei drosglwyddo i feddyg ymgynghorol arall fydd y dyddiad stopio’r cloc.”
• Mae paragraff 95 yn datgan “Os bydd gweithiwr gofal iechyd proffesiynol cymwysedig o’r farn bod gan glaf gyflwr meddygol na chaiff ei ddatrys o fewn 21 diwrnod, dylai’r claf gael ei ddychwelyd at ei glinigydd atgyfeirio, neu glinigydd arall a wnaiff drin y cyflwr, a bydd y cloc yn stopio..”

5. Polisi Mynediad Cleifion y Bwrdd Iechyd (2017). Mae’r polisi hwn yn datgan y gellir tynnu cleifion oddi ar y rhestr aros os nad ydynt yn ffit i fwrw ymlaen am fwy na 3 wythnos. Bydd enwau cleifion yn cael eu hadfer i’r rhestr aros ar ôl cael gwybod eu bod bellach yn ffit. Bydd llwybr newydd yn dechrau a dylid trefnu cleifion gan ystyried eu cyfnod aros blaenorol.

6. Ar 13 Awst 2019 ychwanegwyd Mr W at restr aros y Bwrdd Iechyd i gael pen-glin chwith gyflawn newydd. Roedd Mr W yn benderfynol o fod yn glaf categori 3 (mae’r Bwrdd Iechyd yn defnyddio 4 math o gategori – 4 yw arferol, 3 yw brys, 2 yw brys iawn ac 1 yw canser neu ofal argyfwng).

7. Ar 14 Medi 2020 cafodd Mr W asesiad cyn llawdriniaeth ac aseswyd ei fod yn ffit i gael y llawdriniaeth.

8. Rhoddwyd enw Mr W ar y rhestr ar gyfer llawdriniaeth ar 17 Medi yn Ysbyty Castell-nedd Port Fodd bynnag, ni fu’n bosibl cynnal y llawdriniaeth hon oherwydd nodwyd bod angen i Mr W gael y llawdriniaeth yn Ysbyty Treforys (“yr Ysbyty”), oherwydd ei gyflyrau iechyd isorweddol eraill.

9. Yn ystod y pandemig COVID-19, aseswyd bod llawdriniaethau orthopedig wedi’u hatal yn yr Ysbyty. Achosodd hyn ôl-groniad sylweddol o gleifion a chynnydd i amseroedd aros, gan gynnwys i Mr W.

10. Ym mis Tachwedd 2022 ail-ddechreuodd llawdriniaethau orthopedig yn yr Ysbyty.

11. Ar 2 Hydref 2023 cafodd Mr W brofion gyda nyrs i hysbysu asesiad cyn llawdriniaeth. Ar 6 Hydref, cyfarfu Mr W â llawfeddyg orthopedig a gadarnhaodd ei fod yn fodlon bwrw ymlaen â’r llawdriniaeth ar ben-glin Mr W. Ar 14 Hydref, adolygwyd canlyniadau’r asesiad cyn llawdriniaeth gan anesthetydd ymgynghorol (“yr Anesthetydd”). Gofynnodd yr Anesthetydd am echocardiogram (“ECHO” – sgan a ddefnyddir i greu delweddau o’r galon a’r rhydwelïau gwaed amgylchynol). Fe wnaethant ysgrifennu hefyd at lawfeddyg cardiothorasig ymgynghorol i ofyn am sgan tomograffeg gyfrifiadurol (“sgan CT – y defnydd o sganiau pelydr x a chyfrifiadur i greu delwedd o’r tu mewn i’r corff) o galon Mr W, oherwydd bod dros 2 flynedd wedi bod ers cynnal yr un diwethaf. Nid oedd y ffurflen asesu cyn llawdriniaeth yn nodi yn unman fod Mr W wedi derbyn asesiad penodol a oedd yn dangos nad oedd yn ffit i fwrw ymlaen â’r llawdriniaeth.

12. Ar 14 Hydref, ailosodwyd cloc amser aros Mr W. Y rheswm a roddwyd am hyn oedd nad oedd yn ffit i fwrw ymlaen â’r llawdriniaeth ar y pryd. Ni chafodd Mr W wybod am y penderfyniad hwn.

13. Ar 3 Tachwedd, cafodd Mr W ECHO. Ysgrifennodd llawfeddyg cardiothorasig ymgynghorol at yr Anesthetydd hefyd yn cynghori bod sgan CT wedi’i gynnal ym mis Tachwedd 2022 ac felly nid oedd angen cynnal un arall.

14. Ar 2 Chwefror 2024 cafodd canlyniadau ECHO Mr W eu hadolygu gan yr Anesthetydd a diweddarwyd y ffurflen asesiad cyn llawdriniaeth. Ystyriwyd ei fod yn ffit yn feddygol i gael y llawdriniaeth.

15. Ar 25 Tachwedd cwynodd Mr W wrth y Bwrdd Iechyd ynglŷn â’i gyfnod aros ar gyfer y llawdriniaeth.

16. Ar 29 Tachwedd derbyniodd Mr W asesiad cyn llawdriniaeth pellach. Cafwyd trafodaeth “onest” ynglŷn â risgiau’r llawdriniaeth i Mr W. Nodwyd bod Mr W wedi datgan ei fod yn dymuno bwrw ymlaen â’r llawdriniaeth.

17. Yn ystod mis Tachwedd, symudwyd Mr W i gategori 2 (brys iawn).

18. Ar 12 Rhagfyr, cyflwynodd y Bwrdd Iechyd ymateb i gŵyn Mr W, lle esboniwyd bod ei gloc amser aros wedi’i ailosod ym mis Hydref 2023. Esboniwyd bod Mr W ond yn addas ar gyfer llawdriniaeth yn yr Ysbyty a oedd yn profi cyfnod o bwysau parhaus. Ysgrifennodd Mr W yn ôl a datgan nad oedd yn ymwybodol cyn hyn bod ei gloc amser aros wedi’i ailosod.

19. Ar 17 Rhagfyr, ysgrifennodd y Bwrdd Iechyd at Mr W eto. Esboniwyd y bu’n rhaid cynnal ymchwiliadau pellach arno i sicrhau ei ffitrwydd ar gyfer y llawdriniaeth, ystyriwyd nad oedd yn ffit yn feddygol am fwy na 21 diwrnod, yn unol â’r canllawiau AiD. Ymddiheurodd nad oedd wedi’i hysbysu ynglŷn â hyn. Dywedwyd bod llwybr Mr W yn gywir ac ar yr adeg honno, roedd wedi bod yn aros am ychydig dros 60 wythnos.

20. Ar 3 Ionawr 2025 cwynodd Mr W i fy swyddfa ei fod yn parhau i aros am ei lawdriniaeth.

21. Ar 21 Mawrth, mynychodd Mr W adolygiad gyda llawfeddyg orthopedig. Penderfynwyd nad oedd gan Mr W ddigon o botensial adsefydlu bellach i ymgymryd â’r ffisiotherapi dwys sy’n ofynnol i sicrhau canlyniad da di-boen o’r llawdriniaeth. Cafodd ei dynnu oddi ar y rhestr aros a gwnaed cynllun ar gyfer rheoli poen.

22. Cwynodd Mr W ei fod wedi bod yn aros am dros 5 mlynedd am lawdriniaeth ar ei ben-glin chwith. Dywedodd ei fod ond wedi canfod bod ei gloc amser aros wedi’i ailosod pan dderbyniodd ymateb i’w gŵyn i’r Bwrdd Iechyd, ym mis Rhagfyr 2024. Roedd yn credu bod y Bwrdd Iechyd yn “ffugio’r amseroedd aros”.

23. Roedd Mr W wedi gweld yn y cyfryngau yr ymchwiliadau hynny sydd wedi’u cynnal gan y swyddfa hon a nododd bod cleifion yn cael eu trin yn annheg gan y Bwrdd Iechyd a bod y Bwrdd Iechyd wedi datgan na fyddai unrhyw glaf wedi gorfod aros mwy na 3 blynedd erbyn diwedd mis Mawrth 2024. Fodd bynnag, roedd ef wedi bod yn aros am 5 mlynedd a 4 mis. Dywedodd bod y Bwrdd Iechyd yn dweud yn awr ei fod ond wedi bod yn aros am 60 wythnos, ond mewn gwirionedd roedd yn 276 wythnos.

24. Cwestiynodd Mr W sut y gallai’r Bwrdd Iechyd ddweud nad oedd yn ffit yn feddygol i gael llawdriniaeth am fwy na 21 diwrnod gan nad oedd wedi cael unrhyw brofion nac ymgynghoriadau, heblaw am asesiadau cyn llawdriniaeth, ac wedi hynny dywedwyd wrtho ei fod yn iawn.

25. Dywedodd y Bwrdd Iechyd ei bod yn briodol stopio cloc Mr W ym mis Hydref 2023 oherwydd ystyriwyd nad oedd yn ffit i gael y llawdriniaeth a bod angen ymyrraeth ac ymchwiliadau gan y gwasanaethau cardiaidd cyn cadarnhau ei fod yn ffit i fwrw ymlaen. Dywedodd bod hyn wedi’i wneud yn unol â pharagraff 88 y canllawiau AiD. Dywedodd eu bod wedi ymddiheuro’n gynharach nad oedd y wybodaeth hon wedi’i chyfleu’n briodol i Mr W.

26. Dywedodd y Bwrdd Iechyd na allai ddarparu copi o’r ohebiaeth a anfonwyd at yr Anesthetydd gan lawfeddyg cardiothorasig ymgynghorol bod sgan CT wedi’i gwblhau ym mis Tachwedd 2022, am na lwyddwyd i’w leoli. Dywedodd y Bwrdd Iechyd hefyd nad oedd unrhyw ddogfennaeth i gefnogi’r newid i gategori Mr W, o 3 i 2, oherwydd mae’n bosibl i hyn gael ei wneud yn ystod galwad ffôn.

27. Dywedodd y Bwrdd Iechyd, o ganlyniad i gamgymeriad gweinyddol, y cafodd cloc newydd Mr W ei ailddechrau’r un diwrnod (14 Hydref 2023). Fodd bynnag, dylai’r cloc newydd fod wedi dechrau pan ystyriwyd ei fod yn ffit yn feddygol i gael y llawdriniaeth ym mis Chwefror 2024. Dywedodd felly bod Mr W wedi derbyn mantais o 4 mis ar y rhestr aros, o ganlyniad i’r camgymeriad hwn.

28. Dywedodd y Bwrdd Iechyd, ym mis Chwefror 2025, wrth i Mr W aros am ymchwiliadau cardiaidd pellach yn dilyn asesiad cyn llawdriniaeth, bod rhestr aros Mr W wedi parhau i fod ar agor. Dywedodd y Bwrdd Iechyd y dylid bod wedi tynnu ei enw oddi ar y rhestr aros, yn unol â’r canllawiau AiD. Fodd bynnag, dywedwyd eu bod wedi defnyddio disgresiwn yn dilyn trafodaethau gyda Phrif Swyddog Gweithredu’r Bwrdd Iechyd. Yn anffodus, yn dilyn adolygiad dilynol, penderfynwyd nad oedd Mr W yn ffit yn feddygol mwyach i fwrw ymlaen â’r llawdriniaeth, a bod ei enw wedi’i dynnu oddi ar y rhestr.

29. Dywedodd y Bwrdd Iechyd eu bod yn ymdrechu i sicrhau bod pob claf yn cael eu hysbysu ynghylch newidiadau i’w llwybr ond, oherwydd trosiant staff, ni fu’n bosibl canfod a ofynnwyd i unrhyw aelod o staff hysbysu Mr W am y newid i’w lwybr. Dywedwyd bod gwersi i’w dysgu, ac y byddent yn sicrhau bod hyn yn cael ei bwysleisio i’r timau gweinyddol. Dywedodd bod staff yn dogfennu, yn adran nodiadau atgyfeiriadau claf, dyddiadau cysylltu â chleifion er mwyn sicrhau bod hyn yn cael ei gofnodi.

30. Dywedodd y Bwrdd Iechyd mai’r amser aros ar gyfer llawdriniaeth ym mis Hydref 2023 oedd 3-4 mlynedd a bod y targed o sicrhau nad oedd unrhyw glaf yn aros mwy na 3 blynedd am driniaeth erbyn mis Mawrth 2024 wedi’i gyflawni. Felly, dywedodd, pe na fyddai cloc amser aros Mr W wedi’i ailosod ym mis Hydref 2023, y byddai wedi derbyn ei lawdriniaeth erbyn mis Mawrth 2024.

31. Wrth roi sylwadau ar adroddiad drafft yr ymchwiliad, dywedodd y Bwrdd Iechyd bod uwch aelodau o staff perthnasol wedi adolygu llwybr rhestr aros Mr W. Dywedodd eu bod wedi cymhwyso’r canllawiau AiD yn gywir, wrth dynnu enw Mr W oddi ar y rhestr aros, oherwydd dim ond cleifion sy’n barod am driniaeth ddylai fod yn aros yn weithredol. Pan na fydd yr asesiad cyn llawdriniaeth yn gallu cymeradwyo claf eu bod yn barod am driniaeth, fel yn achos Mr W, a bod eu gofal yn cael ei drosglwyddo i feddyg ymgynghorol arall yna mae’r llwybr gwreiddiol yn cael ei atal ac mae llwybr newydd yn dechrau. Wrth ddarparu ei sylwadau, dywedodd y Bwrdd Iechyd ei fod wedi cymhwyso paragraff 95 y canllawiau AiD sy’n datgan:

“Os bydd gweithiwr gofal iechyd proffesiynol cymwysedig o’r farn bod gan glaf gyflwr meddygol na chaiff ei ddatrys o fewn 21 diwrnod, dylai’r claf gael ei ddychwelyd at ei glinigydd atgyfeiriol, neu glinigydd arall a wnaiff drin y cyflwr, a bydd y cloc yn stopio. Dyddiad stopio’r cloc fydd y dyddiad y tybir nad yw’r claf ar gael yn feddygol ar gyfer y cyfnod hwn.”

32. Dywedodd y Bwrdd Iechyd ei fod yn gwerthfawrogi’n llwyr y byddai cyfathrebu gwell ac agored gyda Mr W wedi gwella ei brofiad fel claf, a oedd bob amser o’r pwys mwyaf i’r Bwrdd Iechyd.

33. Aeth y Bwrdd Iechyd ymlaen i ddatgan ymhellach, unwaith yr oedd yn hysbys nad oedd angen sgan CT arall ar Mr W, y dylid bod wedi tynnu’r cloc stopio o’i lwybr. Yna cadarnhaodd y Bwrdd Iechyd eu bod yn derbyn yr adroddiad drafft yn llwyr a’i argymhellion.

34. Ym mis Ionawr 2024, cyhoeddais 3 adroddiad budd y cyhoedd (202200425, 202201496 a 202200361) mewn cysylltiad â dulliau’r Bwrdd Iechyd o reoli rhestrau aros ar gyfer triniaeth orthopedig. Roedd yr adroddiadau hyn yn manylu ar resymau dros amseroedd aros hir ar gyfer llawdriniaeth orthopedig yn y Bwrdd Iechyd. Roedd hyn yn cynnwys diffyg cyfleusterau, niferoedd staff annigonol, trefniadau rheoli aneglur a phrosesau aneglur ar gyfer y llawdriniaethau hyn. Roedd yr adroddiadau hefyd yn manylu ar y camau yr oedd y Bwrdd Iechyd yn eu cymryd i fynd i’r afael â’r amseroedd aros. Felly nid wyf wedi ailadrodd y wybodaeth hon yma.

35. Canfu’r ymchwiliadau hyn bod yr achwynwyr wedi’u trin yn annheg ym mhob un o’r 3 achos oherwydd camgymeriadau yn y ffordd yr oedd y rhestrau aros ar gyfer llawdriniaethau orthopedig yn cael eu rheoli. O ganlyniad i’r canfyddiadau hyn, cytunodd y Bwrdd Iechyd i archwilio eu rhestrau aros yn eu cyfanrwydd i sefydlu a wnaed camgymeriadau gyda’r amseroedd aros, neu a dynnwyd unrhyw enwau yn amhriodol. Cadarnhaodd y Bwrdd Iechyd i fy swyddfa eu bod wedi cwblhau’r archwiliad o’r amseroedd aros o fis Ebrill 2023. Canfu’r archwiliad hwn bod cleifion wedi’u rheoli’n gywir yn unol â’r canllawiau AiD neu, pan nododd gamgymeriadau, dywedodd na chafodd hyn effaith niweidiol ar yr amser aros ar gyfer unrhyw glaf ac yn wir roedd wedi eu rhoi ymhellach ymlaen.

36. Wrth roi sylwadau ar yr adroddiad drafft, darparodd y Bwrdd Iechyd fanylion pellach o’r camau yr oedd wedi’u cymryd ers cyhoeddi’r adroddiadau ymchwiliadau blaenorol. Dywedodd eu bod wedi cyflwyno mesurau diogelwch i ddiogelu cleifion sy’n cael eu tynnu oddi ar y rhestr aros ac y mae angen eu hoptimeiddio, er mwyn sicrhau nad ydynt dan anfantais pan fyddant yn ailddechrau aros pan fyddant yn feddygol ffit i fwrw ymlaen â’u llawdriniaeth. Roedd hyn yn cynnwys codio’r cleifion â chod penodol pan fyddant yn cael eu tynnu oddi ar y rhestr aros er mwyn sicrhau eu bod yn weladwy i staff rhestrau aros, a’u bod yn cael eu holrhain a’u hadolygu’n rheolaidd. Mae gan gleifion sy’n cael eu dychwelyd i’r rhestr flaenoriaeth benodol i sicrhau eu bod yn weladwy a’u bod yn cael eu trin yn unol â’u dyddiad rhestr aros wreiddiol. Dywedodd y Bwrdd Iechyd eu bod yn cydnabod bod angen gwella’r ffordd yr oeddent yn cyfathrebu gyda chleifion, a’u bod wedi cyflwyno grŵp prosiect i fynd i’r afael â hyn. Dywedodd bod pob galwad i’r Adran Rhestr Aros yn cael eu recordio yn awr er mwyn cael cofnod o’r hyn a drafodwyd. Dywedodd hefyd bod y rhestrau aros yn cael eu harchwilio’n fisol a’u hadolygu i fonitro llwybrau cleifion a defnydd priodol o’r canllawiau AiD. Yn olaf, dywedodd y Bwrdd Iechyd eu bod wedi cyflwyno “Academi Gofal Cynlluniedig” i ddarparu hyfforddiant rheolaidd ac adolygu’r canllawiau AiD a’u bod wedi’u dewis i gynnal grŵp gorchwyl a gorffen Cymru Gyfan ar gyfer yr holl fyrddau iechyd yng Nghymru i gydweithio er mwyn gwella rhestrau aros. Bydd hefyd yn datblygu system i fynd i’r afael â’r broses o gyfathrebu canlyniad asesiadau cyn llawdriniaeth.

37. Ychwanegwyd enw Mr W i’r rhestr aros ar gyfer llawdriniaeth orthopedig ym mis Awst 2019. Heb yn wybod iddo, ailosodwyd ei gloc amser aros ym mis Hydref 2023. Mae’r Bwrdd Iechyd eisoes wedi cydnabod y dylai Mr W fod wedi cael gwybod am y penderfyniad hwn ac ymddiheurodd am hyn. Rhaid ei fod wedi bod yn sioc enfawr i Mr W ddarllen yn yr ymateb i’r gŵyn fod ei amser aros wedi’i gofnodi fel ychydig dros 60 wythnos pan oedd yn ystyried ei fod wedi bod yn aros dros 5 mlynedd.

38. Yn ystod yr asesiad cyn llawdriniaeth ym mis Hydref 2023, penderfynwyd bod angen asesiadau pellach ar Mr W i benderfynu a oedd yn ffit i fwrw ymlaen â’r llawdriniaeth. Roedd Mr W wedi cael ei ystyried yn ffit ar gyfer llawdriniaeth yn flaenorol ond, gan mai dim ond am 6 mis y mae asesiadau cyn llawdriniaeth yn ddilys, oherwydd yr amser y bu’n rhaid i Mr W aros, roedd angen asesiad pellach.

39. Dywedodd y Bwrdd Iechyd y bu’n briodol i ailosod cloc Mr W ar yr adeg hon am nad oedd yn ffit i fwrw ymlaen â’r driniaeth. Fodd bynnag, nid yw’r Bwrdd Iechyd wedi darparu unrhyw dystiolaeth o glinigydd yn dogfennu nad oedd Mr W yn ffit yn feddygol i fwrw ymlaen ar yr adeg hon.

40. Nododd asesiad cyn llawdriniaeth yr Anesthetydd ym mis Hydref 2023 bod y sganiau ECHO a CT wedi’u cynnal mwy na 2 flynedd yn gynharach. Yna nododd yr asesiad y gwnaed cais am ECHO, ac y cysylltwyd â meddyg ymgynghorol ynglŷn â sgan CT arall. Nid oedd yn nodi pam nad oedd Mr W yn ffit yn feddygol ar gyfer y llawdriniaeth. Diweddarwyd yr un ddogfen yn ddiweddarach yn Chwefror 2024. Y penderfyniad a nodwyd yn y ddogfen oedd “Ffit i Fwrw Ymlaen”.

41. Nid wyf yn derbyn safbwynt y Bwrdd Iechyd bod Mr W wedi’i asesu fel claf nad oedd yn ffit yn feddygol i fwrw ymlaen â’r llawdriniaeth. Yn hytrach, aseswyd bod angen gwybodaeth bellach i benderfynu ar ei ffitrwydd i fwrw ymlaen. Yna canfuwyd nad oedd angen sgan CT arall, a chynhaliwyd ECHO 3 wythnos yn ddiweddarach, er na chafodd y canlyniadau eu hadolygu am 3 mis arall. Ar y diwrnod yr aseswyd y wybodaeth, canfuwyd ei fod yn ffit i fwrw ymlaen.

42. Mae’n destun pryder mawr, yn dilyn fy ymchwiliadau blaenorol i ddulliau’r Bwrdd Iechyd o reoli rhestrau aros orthopedig, ei fod wedi cynnal archwiliad llawn ond na chanfu’r gwall hwn. Yn ogystal, adolygodd y Bwrdd Iechyd achos Mr W wrth ddarparu eu hymateb i’r gŵyn a phan ddarparwyd sylwadau ganddynt i’m swyddfa ac eto ni chydnabu’r gwall hwn o hyd. Cynhaliodd y Bwrdd Iechyd eu safbwynt ei bod yn briodol i glaf, a oedd eisoes wedi bod yn aros 4 blynedd am lawdriniaeth, gael ei gloc amser aros wedi’i ailosod. Roedd hyn er gwaethaf yr angen i ailadrodd asesiadau a phrofion cyn llawdriniaeth o ganlyniad i ôl-groniad o gleifion y Bwrdd Iechyd. Cadarnhaodd yr asesiadau a’r profion hyn ffitrwydd Mr W wedi hynny. Mae hyn yn codi pryderon pellach ynghylch a yw cleifion eraill hefyd wedi cael eu cloc amser aros wedi’i ailosod yn amhriodol ac mae’n codi cwestiwn ynghylch dibynadwyedd yr archwiliad a gynhaliwyd o ganlyniad i’r argymhellion a gynhwysir yn fy adroddiad blaenorol.

43. Roedd ailosod cloc amser aros Mr W ym mis Hydref 2023 yn anghywir ac mae gyfystyr â chamweinyddu. Golygodd hyn na dderbyniodd Mr W ei lawdriniaeth, ac yn ystod y cyfnod hwn profodd boen, llai o symudedd a rhwystredigaeth barhaus yn ddyddiol. At hynny, mae mewn sefyllfa yn awr lle nad yw’n gallu bwrw ymlaen â’r llawdriniaeth ac mae’r cyfle hwn wedi’i golli. Roedd hyn, ac mae’n parhau i fod, yn anghyfiawnder arwyddocaol a pharhaus iddo. Mae Mr W wedi mynegi dymuniad i’r Bwrdd Iechyd wella’r gwasanaeth maent yn ei ddarparu, “i ofalu orau am iechyd y bobl y maent yn gyfrifol amdanynt.” Nid yw Mr W yn ceisio iawn ariannol.

44. Yn ogystal, mae’r Bwrdd Iechyd ei hun wedi nodi camgymeriadau yn y broses o reoli’r achos hwn. Bu camgymeriad gweinyddol wrth ailosod y cloc, er yr ystyriwyd bod Mr W wedi elwa ar hynny o 4 mis ar y rhestr aros. Roedd hefyd yn cydnabod y dylent fod wedi hysbysu Mr W o’r newid yn ei amser aros. Mae’n bryderus iawn bod sawl camgymeriad wedi digwydd wrth reoli achos Mr W. Mae’r canllaw AiD yn datgan yn glir y dylai cleifion fod yn rhan o’r penderfyniadau ac y dylid cyfathrebu’r canlyniadau hyn iddyn nhw. Yn wir, mae paragraff 88 y canllawiau AiD, y dywedodd y Bwrdd Iechyd eu bod wedi’u cymhwyso yn yr achos hwn, yn datgan yn glir mai’r dyddiad y mae’r cloc yn cael ei stopio yw’r dyddiad y caiff ei egluro i’r claf. Felly, hyd yn oed pe bai stopio ar y pwynt hwn wedi bod yn briodol, ni ddylid bod wedi’i gymhwyso nes i hyn gael ei egluro i Mr W, ac ni ddigwyddodd hyn yn yr achos hwn. Mae’r methiannau a nodwyd yn yr achos hwn wedi fy arwain i’r casgliad bod methiannau systemig yn rheolaeth y Bwrdd Iechyd o’i restrau aros a’u dealltwriaeth o’r canllawiau AiD.

45. Am y rhesymau a amlinellwyd uchod, rwy’n cynnal y gŵyn hon.

46. O ystyried y methiannau arwyddocaol a systemig a nodwyd yn yr adroddiad hwn, rwy’n rhannu fy adroddiad gydag Ysgrifennydd y Cabinet dros Iechyd a Gofal Cymdeithasol ac Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru.

47. Roeddwn yn bryderus hefyd na allai’r Bwrdd Iechyd ddarparu copïau o rywfaint o dystiolaeth y gofynnwyd amdani yn ystod yr ymchwiliad hwn. Yn Ionawr 2022, cyhoeddodd fy rhagflaenydd “Materion yn Ymwneud â Chadw Cofnodion yn Dda”. Roedd hyn yn pwysleisio pwysigrwydd cadw cofnodion da, er mwyn meithrin hyder yn y penderfyniadau a wneir, atebolrwydd a galluogi eraill i ddilysu beth sydd wedi’i wneud. Rwy’n gwahodd y Bwrdd Iechyd i ystyried y canllaw hwn a phwysigrwydd cadw cofnodion cywir.

48. Rwy’n argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 4 wythnos i gyhoeddi’r adroddiad terfynol:

a) Trefnu i’r Prif Weithredwr wneud ymddiheuriad i Mr W am y methiannau a nodwyd yn y ffordd y rheolwyd ei amser aros ar gyfer llawdriniaeth.

b) Rhannu’r adroddiad hwn gyda’r staff perthnasol a myfyrio ar y methiannau a nodwyd, yn arbennig yr angen am benderfyniad clinigol wedi’i ddogfennu’n dda cyn ystyried nad yw claf yn ffit ar gyfer llawdriniaeth.

49. Rwy’n argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 12 wythnos o gyhoeddi’r adroddiad terfynol:

c) Penodi person annibynnol¹ i ail-archwilio eu rhestr aros orthopedig i sefydlu a yw unrhyw gleifion eraill wedi derbyn triniaeth anghywir yn yr un ffordd â Mr W, gan gynnwys ailosod dyddiad amser aros anghywir a/neu beidio cael eu hysbysu ynglŷn â’r ffaith bod eu cloc amser aros wedi’i ailosod. Os nodir unrhyw rai, dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i’r cleifion hynny a sicrhau bod y dyddiad rhestr amser cywir yn cael ei gofnodi. Dylai’r Bwrdd Iechyd gynnig cwmpas ar gyfer yr archwiliad, i’w gytuno gyda’r swyddfa hon, cyn dechrau’r archwiliad.

ch) O ystyried bod y Bwrdd Iechyd bod y Bwrdd Iechyd yn parhau i fod o’r farn yn ystod fy ymchwiliad, ei bod yn briodol ailosod y cloc yn achos Mr W, dylent sicrhau bod eu hyfforddiant i staff ar gymhwyso’r canllawiau AiD yn cynnwys y math hwn o senario, er mwyn sicrhau bod eu dull o reoli rhestrau aros yn cydymffurfio â’r canllawiau AiD.

d) Rhannu’r adroddiad gyda’i Fwrdd a ddylai enwebu Pwyllgor i oruchwylio a monitro cydymffurfiaeth y Bwrdd Iechyd â’r argymhellion hyn.

50. Mae’n bleser gennyf nodi, wrth roi eu sylwadau ar yr adroddiad drafft hwn, bod y Bwrdd Iechyd wedi cytuno i weithredu’r argymhellion hyn.

¹ Unigolyn cymwys addas nad yw’n cael ei gyflogi gan y Bwrdd Iechyd

Michelle Morris

Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus | Public Services Ombudsman

20 Tachwedd 2025