Cyhoeddwyd yr adroddiad hwn o dan a.23 o Ddeddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019.

Rydym wedi cymryd camau i ddiogelu hunaniaeth yr achwynydd ac eraill, cyn belled ag y bo modd.

Cwynodd Ms A am oedi gan y Bwrdd Iechyd cyn rhoi llawdriniaeth ar y glun i’w thad, Mr B. Dywedwyd wrth Mr B fod ei ofal wedi cael ei drosglwyddo i fwrdd iechyd cyfagos. Fodd bynnag, gwelwyd ar ôl gwneud ymholiadau nad oedd Mr B ar y rhestr aros am lawdriniaeth yn y naill fwrdd iechyd na’r llall. Yn yr ymchwiliad, ystyriwyd a oedd yr oedi cyn rhoi llawdriniaeth ar y glun i Mr B yn ganlyniad i resymau gweinyddol, yn hytrach na rhai clinigol.

Canfyddiad yr Ombwdsmon oedd bod enw Mr B wedi cael ei dynnu oddi ar y rhestr aros am lawdriniaeth orthopedig, heb iddo gael gwybod am hynny. Nid yw’n glir o gofnodion y Bwrdd Iechyd beth yw’r rheswm am hyn. Roedd yn bryder i’r Ombwdsmon nad oedd Mr B wedi cael ei hysbysu bod ei enw wedi ei dynnu oddi ar y rhestr (yn unol â gofynion canllawiau cenedlaethol), a bod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag unioni’r sefyllfa am ymhell dros flwyddyn er bod cwynion wedi eu gwneud iddo. Roedd yr Ombwdsmon wedi ei argyhoeddi bod hyn yn gyfystyr â chamweinyddu a oedd wedi arwain at arhosiad hirach o lawer am lawdriniaeth i Mr B. Roedd yr Ombwdsmon wedi cadarnhau’r gŵyn.

Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion a dderbyniwyd gan y Bwrdd Iechyd.

O fewn 1 mis:

a) Trefnu i’r Prif Weithredwr wneud ymddiheuriad ysgrifenedig i Ms A a Mr B am y gwall gweinyddol a arweiniodd at oedi llawdriniaeth Mr B, ac am yr ymateb gwael a hwyr i’w cwyn.

b) Darparu iawndal o £750 am yr ymateb gwael i’r gŵyn, a’r straen ychwanegol a brofodd Mr B o orfod mynd ar ôl y mater gyda’r Bwrdd Iechyd.

c) Darparu iawndal o £1,500 am y poen a dioddef ychwanegol a brofodd Mr B yn ystod y 18 mis pan nad oedd ar y rhestr aros o ganlyniad i wall gweinyddol.

O fewn 4 mis:

ch) Darparu tystiolaeth i’m swyddfa ei fod wedi archwilio ei restrau aros am lawdriniaeth a’i restrau o gleifion a drosglwyddwyd er mwyn ei sicrhau ei hun nad oes cleifion llawdriniaeth eraill sydd wedi eu hanghofio yn yr un modd neu sydd â’u henwau wedi eu tynnu oddi ar ei restrau ar gam.

d) Rhannu’r adroddiad hwn â’i Fwrdd a ddylai enwebu Pwyllgor i oruchwylio a monitro cydymffurfiaeth y Bwrdd Iechyd ag argymhelliad ch).

1. Cwynodd Ms A am yr oedi cyn rhoi llawdriniaeth ar y glun i’w thad Mr B. Yn benodol, dywedodd hi ei fod wedi aros am rai blynyddoedd am glun newydd ond, pan wnaed ymholiadau, dywedwyd wrth Mr B nad oedd ef bellach ar y rhestr aros am lawdriniaeth gan fod ei ofal wedi cael ei drosglwyddo i fwrdd iechyd arall. Fodd bynnag, gwelwyd ar ôl gwneud ymholiadau pellach nad oedd ar restr llawdriniaeth y bwrdd iechyd hwnnw ychwaith. Felly, cwynodd Ms A i’m swyddfa. Yn fy ymchwiliad, ystyriwyd a oedd yr oedi cyn rhoi llawdriniaeth ar y glun i Mr B yn ganlyniad i resymau gweinyddol, yn hytrach na rhai clinigol.

2. Cafodd fy Swyddog Ymchwilio sylwadau a chopïau o ddogfennau perthnasol gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd”) ac ystyried y rheini ynghyd â’r dystiolaeth a ddarparwyd gan Ms A. Nodir bod nifer o anhwylderau iechyd gan Mr B a’i fod wedi derbyn gofal am y rheini drwy gydol y cyfnod sydd dan sylw yn yr adroddiad hwn; mae cynnwys yr adroddiad hwn yn ymwneud yn unig â llinell amser ei lawdriniaeth orthopedig a’r gwaith gweinyddol a oedd ynglŷn â hynny.

3. Roedd Ms A a’r Bwrdd Iechyd wedi cael cyfle i weld drafft o’r adroddiad hwn a gwneud sylwadau amdano cyn cyhoeddi’r fersiwn derfynol.

4. Rheolau Llywodraeth Cymru ar gyfer Rheoli Amseroedd Aros rhwng Atgyfeirio a Thriniaeth (“canllawiau RTT”) Fersiwn 7, Hydref 2017.¹

• Mae paragraff 96 yn dweud: “Os caiff claf ei dynnu oddi ar y rhestr aros am resymau heblaw triniaeth, rhaid hysbysu’r claf a’r sawl a’i hatgyfeiriodd am dynnu ei enw ac am y rhesymau dros wneud hynny. Rhaid cynnwys yn y wybodaeth y rhesymau llawn dros dynnu’r enw a chanllawiau yn dynodi’r gofynion am ddychwelyd i’r llwybr gofal. Rhaid cadw trywydd archwilio cyflawn o’r cyfathrebu hwn.”²

1 Diweddarwyd y canllawiau RTT yn Ebrill 2025. Planned care waiting times guidance: April 2025

2 Ceir yr un ddarpariaeth yn y fersiwn wedi ei diweddaru o’r canllawiau RTT (paragraff 139)

5. Roedd Mr B wedi cael ei atgyfeirio o’r blaen i’r tîm orthopedig gyda phoen a symud cyfyngedig yn y ddwy glun. Mewn ymgynghoriad gyda llawfeddyg orthopedig ymgynghorol (“y Llawfeddyg Orthopedig Ymgynghorol”) ar 16 Tachwedd 2021, rhoddwyd Mr B ar y rhestr aros am lawdriniaeth i osod dwy glun newydd (y glun chwith newydd i’w gosod gyntaf ar sail frys). Nodwyd bod ganddo nifer o anhwylderau eraill, yn cynnwys BMI uchel, dal anadl wrth gysgu, syndrom neffrotig (lle mae protein yn gollwng o’r gwaed i’r wrin gan achosi chwyddo) a diabetes.

6. Cafodd ei dderbyn i glinig asesu cynlawdriniaethol orthopedig (“PAC”) ar 21 Ionawr 2022 lle cafodd ei weld gan anesthetydd ymgynghorol (“yr Anesthetydd Ymgynghorol”). Nododd yr Anesthetydd Ymgynghorol y problemau iechyd eraill a oedd gan Mr B ac argymell y dylai gael llawdriniaeth yn Ysbyty Tywysoges Cymru.

7. Cafodd Mr B ei asesu ymhellach gan y Llawfeddyg Orthopedig Ymgynghorol ar 30 Awst. Roedd rheolaeth ddeietegol i gael ei hystyried i wella BMI Mr B a’r bwriad o hyd oedd bwrw ymlaen â’r llawdriniaeth ar y cluniau.

8. Cynhaliwyd PAC pellach yn Ebrill 2023. Roedd y cofnodion am hyn yn dangos bod Mr B “yn ddesbrad am gael y llawdriniaeth”. Ar 26 Mai 2023, adolygwyd y canlyniadau o’r PAC ar gyfer Mr B gan yr Anesthetydd Ymgynghorol. Nid oedd cyflwr Mr B wedi newid ond roedd ei lefel HbA1c (mesur o lefelau cyfartalog y glwcos yn y gwaed dros y 2 i 3 mis blaenorol) wedi codi. Mewn llythyr at feddyg teulu Mr B oddi wrth yr Anesthetydd Ymgynghorol, dyddiedig 5 Mehefin, dywedwyd:

“Yn anffodus, lefel y mesur HbA1c a gymerwyd yn yr Asesiad Cynlawdriniaethol oedd 80, sydd yn awgrymu ei fod yn dal i fod yn ddiabetig. Os oes modd, mae angen gwella hyn cyn gosod ei gluniau newydd er mwyn lleihau’r risg o gael cymhlethdodau. Byddwn yn ddiolchgar os gallech adolygu rheolaeth ddiabetig y claf hwn a rhoi gwybod i mi pan fydd hyn wedi gwella.”

9. Ar 24 Ionawr 2024, cysylltodd meddyg teulu Mr B â’r Bwrdd Iechyd i ofyn am gadarnhad ynghylch statws Mr B ar y rhestr aros am lawdriniaeth ar y glun. Eglurodd y meddyg teulu fod Mr B wedi cysylltu’n uniongyrchol â’r Bwrdd Iechyd i wirio’r amser aros ar y pryd ond ei fod wedi cael gwybod nad oedd ar y rhestr aros bellach. Mewn ymateb oddi wrth y Bwrdd Iechyd i’r meddyg teulu, dyddiedig 13 Mawrth, dywedwyd:

“Gallaf weld llythyr atoch chi oddi wrth [yr Anesthetydd Ymgynghorol] (26/5/23) yn gwneud cais i chi asesu’r claf am well rheolaeth ar ei lefel HbA1c, gan ofyn i chi roi gwybod i ni pan fydd hyn wedi ei sicrhau. Cod post […] sydd gan y claf felly mae [bwrdd iechyd cyfagos (“yr Ail Fwrdd Iechyd”)] yn delio ag ef yn awr. Rwyf wedi siarad â’r meddyg rhestru ymgynghorol gwreiddiol ac mae ef am ei atgyfeirio yn awr at gydweithiwr yn yr Ail Fwrdd Iechyd. A allwch gadarnhau bod diabetes y claf o dan reolaeth yn awr a’i fod yn ffit ar gyfer llawdriniaeth.”

10. Yn ymateb y meddyg teulu, dyddiedig 24 Mawrth, dywedwyd:

“Nodaf eich sylwadau am ddiabetes y gŵr bonheddig hwn. Yn wir, wrth edrych yn hanesyddol ar ei lefelau HbA1c, nid ydynt erioed wedi codi’n uwch na 65 felly, yn sicr, nid yw’r rheolaeth ar ei ddiabetes math 2 yn wael o bell ffordd. Gyda golwg ar hynny, mae ei lefel HbA1c yn well ar 55. Fel y byddwch yn gwerthfawrogi, nid mater i ni ym maes Gofal Sylfaenol yw dweud wrthych chi a yw’n ffit ar gyfer llawdriniaeth ai peidio a bydd hynny’n fater i’w benderfynu gan yr anesthetydd. Gobeithio eich bod yn deall beth yw ein safbwynt yn hyn o beth.”

11. Roedd y Llawfeddyg Orthopedig Ymgynghorol wedi atgyfeirio Mr B at lawfeddyg orthopedig ymgynghorol arall (“yr Ail Lawfeddyg Orthopedig Ymgynghorol”) yn yr Ail Fwrdd Iechyd mewn llythyr dyddiedig 21 Mawrth. Eglurwyd yn y llythyr fod cyfeiriad cartref Mr B o fewn dalgylch presennol yr Ail Fwrdd Iechyd. Yn y llythyr, eglurwyd:

“pan ddigwyddodd yr ailstrwythuro, dylai achos [Mr B] fod wedi ei drosglwyddo i [yr Ail Fwrdd Iechyd], ond am ryw reswm aeth ei achos ar goll. Gofynnwyd yn ddiweddar i mi atgyfeirio’r gŵr bonheddig hwn at un o lawfeddygon y glun yn [yr Ail Fwrdd Iechyd]. Mae’r gŵr bonheddig hwn wedi bod yn aros am glun newydd ers amser hir a phan wnaeth ymholiadau dywedwyd wrtho nad yw ar y rhestr aros, felly mae wedi bod yn eithaf dig am hyn, fel y gallwn ddeall, ac mae wedi gwneud cwyn. Yn dilyn ei gŵyn, gofynnwyd i mi drosglwyddo ei ofal i un o lawfeddygon y glun yn yr Ail Fwrdd Iechyd a byddwn yn ddiolchgar os gallech gymryd drosodd ei ofal ac adolygu ei hanes”.

12. Darparodd y Bwrdd Iechyd ymateb ffurfiol i gŵyn Mr B am yr oedi cyn rhoi llawdriniaeth. Yn ei lythyr, dyddiedig 16 Ebrill, nodwyd cronoleg y driniaeth a ddarparwyd i Mr B, ac eglurwyd:

“Yn haf 2023 gofynnwyd i’ch meddyg teulu eich cynorthwyo gyda’ch rheolaeth ddiabetig. Ar yr adeg hon, trosglwyddodd y Bwrdd Iechyd yr holl gleifion sydd â chod post â’r rhagddodiad […] i [yr Ail Fwrdd Iechyd]. Ni chawsoch eich trosglwyddo ar yr adeg hon am nad oeddech yn ffit i fwrw ymlaen â’r llawdriniaeth (nes bod y rheolaeth ar eich diabetes wedi gwella). Rwyf yn falch o gadarnhau bod [y Llawfeddyg Orthopedig Ymgynghorol] wedi ysgrifennu atgyfeiriad yn ddiweddar at [yr Ail Lawfeddyg Orthopedig Ymgynghorol] i gymryd drosodd eich gofal a chadarnhau beth fydd yr opsiwn gorau i chi ar gyfer llawdriniaeth i osod clun newydd.”

13. Cafwyd gohebu pellach drwy e-byst ar ddechrau Mai 2024 rhwng y Bwrdd Iechyd a’r Ail Fwrdd Iechyd yn dilyn cais gan eiriolwr Ms A am gopi o’r llythyr atgyfeirio. Roedd hyn wedi sbarduno cyfathrebu pellach rhwng y Byrddau Iechyd ynghylch statws yr atgyfeiriad. Nodwyd bod y Bwrdd Iechyd “heb gael unrhyw gadarnhad eto” bod yr atgyfeiriad wedi cael ei dderbyn gan yr Ail Fwrdd Iechyd. Mewn e-byst pellach, eglurwyd nad oedd Tîm Gofal a Gynlluniwyd yr Ail Fwrdd Iechyd wedi derbyn achos Mr B i’w restr. Y rheswm am hyn oedd “nad oedd y claf erioed wedi cael ei drosglwyddo i [yr Ail Fwrdd Iechyd] a bod […] wedi methu’r torbwynt ar gyfer trosglwyddo felly un ai y caiff ei drin yn [y Bwrdd Iechyd] neu y bydd yn dod draw atom ni fel atgyfeiriad newydd”. Nodwyd ymhellach nad oedd yr Ail Fwrdd Iechyd yn gwybod am y claf am nad oedd ar WPAS [Cynllun Mynediad Cleifion Cymru – hon yw’r system weinyddol a ddefnyddir yng Nghymru i gofnodi manylion cleifion ac ymweliadau ysbyty] a bod y mater “wedi cael ei godi yn ôl ym mis Tachwedd” 2023 yn dilyn y gŵyn.

14. Cadarnhaodd yr Ail Fwrdd Iechyd mewn e-bost ar 10 Mai “nad oedd yn derbyn yr atgyfeiriad hwn am ei fod wedi cael ei anfon ar ôl y dyddiad torbwynt ar gyfer ei drosglwyddo”.

15. Y sefyllfa o hyd oedd nad oedd Mr B ar y rhestr aros yn y Bwrdd Iechyd nac yn yr Ail Fwrdd Iechyd er gwaethaf y cyfathrebu parhaus oddi wrth Mr B, Ms A, eiriolwr Ms A a’m swyddfa i. Cafodd Mr B ei weld yn y diwedd yn y Bwrdd Iechyd gan lawfeddyg orthopedig ymgynghorol arall i asesu ei addasrwydd ar gyfer llawdriniaeth yn Ionawr 2025. Rhoddwyd ei enw yn ôl ar y rhestr aros am lawdriniaeth orthopedig frys yn Ionawr 2025. Cwblhawyd y llawdriniaeth i osod ei gluniau newydd ym mis Mai 2025.

16. Roedd Ms A wedi anfon e-bost yn gyntaf i’r Bwrdd Iechyd ar 2 Mehefin 2023 ynghylch arhosiad hir Mr B am lawdriniaeth a gofyn am gwblhau ei lawdriniaeth yn fuan. Cafwyd cydnabyddiaeth i hyn ar 5 Mehefin. Anfonodd Mr B e-bost i’r Bwrdd Iechyd, dyddiedig 19 Hydref, yn codi pryder am ei arhosiad hir am lawdriniaeth. Ar yr un pryd, gofynnodd Ms A am gymorth gan eiriolwr i’w helpu i fynd ar ôl y gŵyn a wnaeth i’r Bwrdd Iechyd. Yn ogystal â hyn, dywedodd Mr B ei fod ef wedi ffonio’r Bwrdd Iechyd am ei lawdriniaeth dim ond i gael gwybod nad oedd ar y rhestr aros am lawdriniaeth. Ym mis Rhagfyr, roedd yr Aelod o’r Senedd (“AS”) lleol i Mr B wedi ysgrifennu i’r Bwrdd Iechyd, ar ran Mr B, i geisio cael ymateb ynghylch yr oedi cyn rhoi llawdriniaeth orthopedig i Mr B.

17. Gwnaeth Ms A gŵyn i’m swyddfa yn Chwefror 2024 am ei bod yn pryderu o hyd am arhosiad Mr B am lawdriniaeth ac am nad oedd wedi cael ymateb i’w chŵyn gan y Bwrdd Iechyd. Mewn ymateb i’n hymholiadau, hysbyswyd fy swyddfa gan y Bwrdd Iechyd fod gofal Mr B wedi cael ei drosglwyddo i’r Ail Fwrdd Iechyd am fod Mr B yn glaf yn ei ddalgylch; felly roedd wedi trosglwyddo’r gŵyn i’r Ail Fwrdd Iechyd iddo gael ymateb iddi. Derbyniodd y Bwrdd Iechyd y dylai fod wedi hysbysu Ms A am hyn a chytunodd i ysgrifennu ati i ymddiheuro. Roedd eiriolwr Ms A wedi anfon e-bost i’m swyddfa ar 21 Mawrth yn dweud nad oedd yr Ail Fwrdd Iechyd wedi cael cwyn am oedi cyn rhoi llawdriniaeth i Mr B a hefyd nad oedd enw Mr B ar ei restr aros am lawdriniaeth. Yn dilyn nifer o wahanol e-byst yn ceisio cael ymateb, rhoddodd y Bwrdd Iechyd ei ymateb ffurfiol i’r gŵyn ar 16 Ebrill. Yn dilyn yr ymateb ffurfiol i’r gŵyn gan y Bwrdd Iechyd (gweler paragraff 12 uchod), cyfeiriodd Ms A y mater yn ôl i’m swyddfa am ei bod yn bryderus bod y Bwrdd Iechyd wedi dweud bod achos Mr B wedi cael ei atgyfeirio i’r Ail Fwrdd Iechyd ac eto, ar ôl gwneud ymholiadau, fod yr Ail Fwrdd Iechyd wedi rhoi cadarnhad iddi nad oedd enw Mr B ar ei restr aros am lawdriniaeth.

18. Cwynodd Ms A am yr oedi cyn i’w thad, Mr B, gael llawdriniaeth. Dywedodd ei bod yn peri gofid iddi ei weld yn aros am lawdriniaeth ac yntau mewn poen mawr. Roedd yr ansicrwydd parhaus ynghylch ei sefyllfa ar y rhestr aros, ac yn wir ynghylch pa Fwrdd Iechyd a oedd i fod i roi triniaeth iddo, wedi ychwanegu at y straen roedd ef yn ei brofi. Cyfeiriodd hi at gyfathrebu gwael gan y Bwrdd Iechyd a diffyg eglurder, a gwrth-ddweud, yn ymateb y Bwrdd Iechyd i’w chŵyn. Roedd hi hefyd wedi gorfod cysylltu droeon â’r Bwrdd Iechyd i geisio cael gwybod beth oedd yn digwydd a heb gael ymateb.

19. Amlinellwyd yr ymateb i’r gŵyn gan y Bwrdd Iechyd yn ei ymateb ffurfiol i Mr B dyddiedig 16 Ebrill 2024 (gweler paragraff 12 uchod). Cadarnhaodd fod Mr B wedi cael ei roi ar y rhestr aros am lawdriniaeth frys i osod cluniau newydd ar 16 Tachwedd 2021. Dywedodd y dylai fod wedi ei drosglwyddo i’r Ail Fwrdd Iechyd yn haf 2023.

20. Mewn ymatebion diweddarach i’m swyddfa, cadarnhaodd y Bwrdd Iechyd fod cofnodion yn dangos bod enw Mr B wedi cael ei dynnu oddi ar y rhestr aros am lawdriniaeth ar 7 Gorffennaf 2023. Nid yw’n glir o’r cofnodion beth yw’r rheswm dros dynnu ei enw oddi ar y rhestr. Cyfeiriodd y Bwrdd Iechyd at y llythyr at feddyg teulu Mr B ynghylch y lefelau HbA1c uchel yng nghanlyniadau profion y claf fel rheswm posibl dros hyn.

21. Cadarnhaodd y Bwrdd Iechyd fod enw Mr B wedi cael ei roi yn ôl ar y rhestr aros am lawdriniaeth frys ar y glun yn Ionawr 2025.

22. Ar ôl gweld fersiwn ddrafft o’r adroddiad hwn, dywedodd y Bwrdd Iechyd mai ei farn oedd bod y lefelau HbA1c uchel yng nghanlyniadau profion y claf yn golygu nad oedd Mr B yn feddygol ffit i gael llawdriniaeth ym Mai 2023. Dywedodd mai hyn oedd y rheswm dros dynnu enw Mr B oddi ar y rhestr aros ym mis Gorffennaf 2023. Fodd bynnag, roedd yn cydnabod nad oedd wedi rhoi gwybod am hyn i Mr B nac i’w feddyg teulu, ac nad oedd hyn yn glir ychwaith o’i gofnodion ei hun am achosion clinigol neu restrau aros. Dywedodd ei bod yn anffodus bod y cyfnod hwn yn cyd-ddigwydd â throsglwyddo’r rhestr cleifion orthopedig i’r Ail Fwrdd Iechyd yn dilyn ailstrwythuro, gan arwain at anghofio achos Mr B. Fodd bynnag, roedd y Bwrdd Iechyd hefyd yn derbyn ei fod wedi colli cyfleoedd i roi enw Mr B yn ôl ar y rhestr aros, a bod oedi annerbyniol cyn iddo wneud hynny.

23. Rwyf wedi cael fy argyhoeddi bod tystiolaeth sy’n dangos bod diffygion gweinyddol wedi arwain at oedi cyn rhoi llawdriniaeth orthopedig i Mr B a’i fod, drwy gydol yr amser hwn, wedi parhau i brofi poen a symud cyfyngedig. Cafodd Mr B ei dderbyn i restr aros y Bwrdd Iechyd am lawdriniaeth frys i osod cluniau newydd ym mis Tachwedd 2021. Cydnabyddir bod nifer o wahanol anhwylderau iechyd gan Mr B a oedd yn cydfodoli a bod y rhain yn gwneud ei sefyllfa yn fwy cymhleth. Fodd bynnag, tynnwyd ei enw oddi ar y rhestr hon ar 7 Gorffennaf 2023. Mae’r Bwrdd Iechyd wedi awgrymu bod hyn yn dilyn canlyniad HbA1c uchel ym Mai 2023. Fodd bynnag, nid oes tystiolaeth o’r rheswm dros dynnu enw Mr B oddi ar y rhestr aros mewn unrhyw gofnodion sydd gan y Bwrdd Iechyd. Ni hysbyswyd Mr B na’i feddyg teulu am dynnu ei enw oddi ar y rhestr aros, yn groes i’r canllawiau RTT. Roedd ymgais i drosglwyddo gofal Mr B i’r Ail Fwrdd Iechyd wedi methu ac ni chymerwyd camau pellach i fwrw ymlaen â’i ofal. Nid oedd erioed wedi cael ei roi yn ôl ar y rhestr aros er gwaethaf yr ohebiaeth helaeth.

24. Cafodd achos Mr B ei adolygu o’r diwedd gan dîm llawfeddygol y Bwrdd Iechyd yn Ionawr 2025 a chafodd ei roi yn ôl ar y rhestr aros am lawdriniaeth frys. Mae hyn yn golygu bod cyfnod o 18 mis wedi mynd heibio pan oedd ei enw wedi ei dynnu oddi ar y rhestr aros frys, heb iddo gael ei hysbysu am hynny, ac ni roddwyd ei enw yn ôl ar y rhestr hyd yn oed pan ddaeth y Bwrdd Iechyd i wybod y dylai fod ar y rhestr aros. Rwyf wedi cael fy argyhoeddi bod ei absenoldeb o’r rhestr aros yn ystod y cyfnod hwn yn gysylltiedig â gwallau gweinyddol gan y Bwrdd Iechyd, yn hytrach nag unrhyw reswm clinigol. Rwyf yn cadarnhau’r gŵyn.

25. Mae’r gweinyddu a chyfathrebu gan y Bwrdd Iechyd wedi bod yn wael drwy gydol y gŵyn hon. Mae ei ymatebion i’r gŵyn ac i geisiadau am wybodaeth gan fy swyddfa wedi bod yn araf ac anghyflawn. Er y gallai fod yn ddealladwy bod gwall wedi digwydd wrth weithredu’r trefniadau i drosglwyddo nifer o gleifion i’r Ail Fwrdd Iechyd, mae’n destun pryder mawr nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi canfod nac unioni’r gwall a ddigwyddodd. Cafwyd cyfleoedd amlwg a niferus i’r Bwrdd Iechyd fod wedi darganfod y sefyllfa a’i hunioni, yn cynnwys y camau a gymerwyd i gysylltu ag ef o fis Mehefin 2023 ymlaen gan Ms A, Mr B, AS Mr B, meddyg teulu Mr B a’m swyddfa i, yn tynnu sylw at y sefyllfa.

26. Yn ei ymatebion, yn cynnwys yr ymateb ffurfiol i Mr B o dan y broses Gweithio i Wella, mae’r Bwrdd Iechyd wedi rhoi gwybodaeth anghyflawn a chamarweiniol. Dywedodd droeon fod Mr B wedi cael ei atgyfeirio i’r Ail Fwrdd Iechyd ac yntau heb gael ei atgyfeirio iddo. Yn wir, anfonwyd llythyr atgyfeirio cyn hwyred â mis Mawrth 2024, llai na mis cyn ei ymateb ffurfiol i Mr B o dan y broses Gweithio i Wella. Pan wrthodwyd yr atgyfeiriad hwnnw gan yr Ail Fwrdd Iechyd ym mis Mai 2024, ni wnaeth y Bwrdd Iechyd ddim i unioni’r sefyllfa, na chysylltu â Mr B. O ganlyniad i hyn, roedd Mr B wedi bod oddi ar y rhestr aros am lawdriniaeth rhwng Gorffennaf 2023 ac Ionawr 2025. Mae hefyd wedi golygu ei fod ef a Ms A wedi treulio mwy o amser a phrofi straen ychwanegol dros gyfnod hir wrth fynd ar ôl y mater gyda’r Bwrdd Iechyd a delio â’i ymatebion cwbl annigonol.

27. Yn olaf, mae’r canfyddiadau o’m hymchwiliad i’r gŵyn hon yn codi pryderon pwysig am y ffordd y mae rhestrau aros yn cael eu rheoli a sut mae amseroedd aros yn cael eu dangos a’u cofnodi gan y Bwrdd Iechyd. Tynnwyd enw Mr B oddi ar y rhestr aros am lawdriniaeth frys (ar ôl aros am 19 mis yn barod) heb ei hysbysu ef na’i feddyg teulu. Mae’r rheswm dros dynnu ei enw yn aneglur. Mae hyn yn annerbyniol ac yn groes i’r canllawiau RTT.

28. Am nad oedd Mr B wedi ei roi yn ôl ar y rhestr aros am lawdriniaeth tan Ionawr 2025, a bod ei lawdriniaeth wedi digwydd ym Mai 2025, yr amser aros (rhwng yr atgyfeiriad a’r driniaeth) a gaiff ei gofnodi yn y ffigurau swyddogol fydd 5 mis. Mewn gwirionedd, bu’n aros am lawdriniaeth frys ers mis Tachwedd 2021, cyfanswm o 42 mis. Hyd yn oed ar ôl ystyried y cyfnodau byr pan oedd Mr B yn derbyn triniaeth arall, a’r ffaith bod ei lawdriniaeth wedi ei rhestru ar gyfer prif ysbyty yn unig, mae hyn yn ormod o wahaniaeth ac yn codi amheuon ynghylch cysondeb y cofnodi ac felly cywirdeb rhai o’r data yn rhestrau aros y Bwrdd Iechyd.

29. Mae’r diffygion niferus a nodwyd yn yr ymchwiliad hwn, ac anallu’r Bwrdd Iechyd i egluro neu unioni sefyllfa Mr B hyd yn oed ar ôl iddo ddod i wybod amdani, yn ffactorau sy’n awgrymu’r posibilrwydd bod cleifion eraill sydd wedi profi effaith debyg drwy dynnu eu henwau oddi ar y rhestr aros heb eu hysbysu am hynny. Yn ogystal â hynny, mae’n codi pryderon pwysig ynghylch cysondeb wrth gofnodi data ar restrau aros, ac yn wir ynghylch yr angen i fod yn dryloyw gyda chleifion am unrhyw newid yn eu statws ar restrau aros. O ystyried hyn, rwyf yn bwriadu rhannu copi o’r adroddiad hwn gydag Ysgrifennydd y Cabinet dros Iechyd a Gofal Cymdeithasol.

30. Rwyf yn argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd:

O fewn 1 mis i ddyddiad yr adroddiad hwn:

a) Trefnu i’r Prif Weithredwr wneud ymddiheuriad ysgrifenedig i Ms A a Mr B am y gwall gweinyddol a arweiniodd at oedi llawdriniaeth Mr B, ac am yr ymateb gwael a hwyr i’w cwyn.

b) Darparu iawndal o £750 am yr ymateb gwael i’r gŵyn, a’r straen ychwanegol a brofodd Mr B o orfod mynd ar ôl y mater gyda’r Bwrdd Iechyd.

c) Darparu iawndal o £1,500 am y poen a dioddef ychwanegol a brofodd Mr B yn ystod y 18 mis pan nad oedd ar y rhestr aros o ganlyniad i wall gweinyddol.

O fewn 4 mis i ddyddiad yr adroddiad hwn:

ch) Darparu tystiolaeth i’m swyddfa ei fod wedi archwilio ei restrau aros am lawdriniaeth a’i restrau o gleifion a drosglwyddwyd er mwyn ei sicrhau ei hun nad oes cleifion llawdriniaeth eraill sydd wedi eu hanghofio yn yr un modd neu sydd â’u henwau wedi eu tynnu oddi ar ei restrau ar gam.

d) Rhannu’r adroddiad hwn â’i Fwrdd a ddylai enwebu Pwyllgor i oruchwylio a monitro cydymffurfiaeth y Bwrdd Iechyd ag argymhelliad ch).

31. Rwyf yn falch o nodi bod y Bwrdd Iechyd, yn ei sylwadau am y fersiwn ddrafft o’r adroddiad hwn, wedi cytuno i weithredu’r argymhellion hyn.

32. Yn ogystal â hyn, dywedodd y Bwrdd Iechyd ei fod wedi ymrwymo i ddysgu gwersi o’r achos hwn a sicrhau bod gwelliannau’n cael eu sefydlu yn ei wasanaethau. Dywedodd fod archwiliad o’r llwybr gofal presennol i gleifion wedi dechrau eisoes. Eglurodd ei fod eisoes wedi sicrhau bod proses barhaus ar gyfer dilysu ei restrau aros ac wedi dechrau hyfforddi’r holl staff ar broses y rhestrau aros, ac ar y canllawiau newydd.

Michelle Morris    

Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus | Public Services Ombudsman

20 Tachwedd 2025