Cwynodd Ms A am y gofal a ddarparwyd gan y Bwrdd Iechyd i’w diweddar bartner Mr B. Ystyriodd ymchwiliad yr Ombwdsmon a wnaeth y Bwrdd Iechyd ddarparu gofal buan a phriodol i Mr B yn Ysbyty Treforys ar ôl i staff gael eu rhybuddio am ei argyfwng meddygol.
Canfu’r ymchwiliad ei bod yn annhebygol bod digon o dystiolaeth i benderfynu a oedd camweinyddu wedi digwydd o ran methiant yn y gwasanaeth. Serch hynny, roedd yr Ombwdsmon yn bryderus bod y dystiolaeth a oedd ar gael yn dangos y gallai fod rhywfaint o ddryswch wedi bod ynglŷn â ble i ddod o hyd i ddiffibriliwr er mwyn darparu gofal brys i Mr B ym maes parcio’r ysbyty. Ymddengys hefyd nad oedd yr holl staff a oedd yn rhan o’r ymateb yn gwbl ymwybodol o fanylion polisi’r Bwrdd Iechyd ar ymateb i argyfyngau meddygol ar dir yr ysbyty, ond nid yn adeiladau’r ysbyty. Ystyriodd yr Ombwdsmon fod lle i ddysgu gwersi i wella’r ffordd y mae staff ar y safle yn ymateb i argyfyngau tebyg yn y dyfodol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i gynnal adolygiad o fewn 3 mis o’r polisïau a’r gweithdrefnau cyfredol ar gyfer ymateb i ataliad y galon neu argyfyngau clinigol tebyg ar dir Ysbyty Treforys ond nid y tu mewn i adeiladau’r ysbyty. Bydd yn cynnal yr adolygiad hwn gan gyfeirio at y gofal a roddwyd i Mr B. Dylai’r adolygiad gael mewnbwn yr Adran Frys, staff sy’n gweithio yng ngorsaf brysbennu’r ambiwlans ac unrhyw staff perthnasol eraill. Dylai ystyried a oes digon o ganllawiau ar gael i staff perthnasol o ran rolau a chyfrifoldebau ac mewn perthynas â ble gellir dod o hyd i ddiffibriliwr.
Dylai hefyd ystyried a ellir nodi unrhyw bwyntiau dysgu penodol eraill a allai arwain at ymateb gwell wedi’i gydlynu pe bai sefyllfa debyg yn digwydd eto.
Ystyriodd yr Ombwdsmon, o ystyried cyfyngiadau’r dystiolaeth a oedd ar gael, ei bod yn briodol setlo’r gŵyn ar sail y camau uchod.