Mae ein hadroddiad budd y cyhoedd newydd a gyhoeddir heddiw yn canfod bod oedi mewn sganiau a thriniaeth wedi mwy na threblu amseroedd aros ac yn debygol o fod wedi cyfrannu at ganser claf yn dod yn fwy datblygedig.

Y gŵyn

Lansiom ymchwiliad ar ôl i Mr C gwyno am y gofal a’r driniaeth a gafodd yn dilyn ei ddiagnosis o ganser y prostad.

Yn benodol, ystyriom oedi cyn i Mr C gael sgan PSMA PET – uwch brawf delweddu sy’n defnyddio deunydd olrhain ymbelydrol i ganfod ac amlygu celloedd canser y prostad.

Ystyriodd yr ymchwiliad hefyd yr oedi cyn i Mr C gael therapïau hormonaidd a’i effaith bosibl ar ymlediad ei ganser.

Y Canfyddiadau

Canfuom, er bod y gofal a’r driniaeth a gafodd Mr C ar y cyfan wedi dilyn Llwybr Cenedlaethol GIG Cymru ar gyfer Canser y Prostad, bu oedi sylweddol ar gamau allweddol. O ganlyniad, arhosodd Mr C fwy na thair gwaith yn hwy nag y dylai fod wedi gwneud cyn i’w driniaeth ddechrau.

Dangosodd biopsi fod sgan PSMA PET yn briodol ar gyfer Mr C. Fodd bynnag, ni chynhaliwyd y sgan am bron i bedwar mis. Canfuom fod yr oedi hwn yn annerbyniol ac yn fethiant clir yn y gwasanaeth.

Archwiliodd yr ymchwiliad hefyd a ddylai Mr C fod wedi derbyn therapi hormonaidd yn gynharach. Canfu ei bod yn briodol yn glinigol i beidio â dechrau therapi hormonaidd cyn canlyniad y sgan PSMA PET, gan y gallai hyn fod wedi effeithio ar y dehongliad o’r sgan. Fodd bynnag, oherwydd yr oedi sylweddol gyda’r sgan ei hun, cafodd therapi hormonaidd Mr C ei ohirio’n ddiangen hefyd. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mr C, gan ei adael yn aros mwy na 180 diwrnod rhwng y pwynt o amheuaeth i driniaeth bendant.

Roeddwn yn bryderus ymhellach am fethiant y Bwrdd Iechyd i gydnabod yr oedi wrth ymateb i gŵyn Mr C. Yn ein hadroddiad, Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Beunyddiol 2, pwysleisiodd y swyddfa y gall delio’n wael â chwynion ddwysau’r ymdeimlad o anghyfiawnder i achwynwyr a gwneud uwchgyfeirio pryderon yn brofiad blinderus.

Mae achos Mr C yn enghraifft glir. Rhaid bod uwchgyfeirio ei gŵyn ymhellach wedi bod yn arbennig o anodd, o ystyried ei ddiagnosis a’i driniaeth barhaus. Er nad oedd delio â chwynion yn ffurfiol o fewn cwmpas yr ymchwiliad, argymhellom y dylai’r Bwrdd Iechyd adolygu sut oedd wedi delio â chŵyn Mr C yn unol â’i Ddyletswydd Gonestrwydd gyfreithiol, yn enwedig o ystyried ei fethiant i gydnabod methiannau clir yn y gwasanaeth.

Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Dyma'r pedwerydd adroddiad sydd wedi’i gyhoeddi dros 9 mlynedd gan fy swyddfa am oedi wrth reoli canser y prostad yn y Bwrdd Iechyd hwn. Mewn adroddiadau blaenorol, gwnaethom annog y Bwrdd Iechyd i ymrwymo’n llawn i newid a gwella fel na fyddai angen i ddynion ddod â phryderon tebyg i’m swyddfa eto.”

“Mae felly yn hynod siomedig gorfod adrodd unwaith eto ar fethiannau yn yr un maes. Ni chydymffurfiwyd yn llawn ag argymhellion blaenorol, ac nid yw cynllun gwella'r Bwrdd Iechyd ei hun - a gytunwyd gyda Choleg Brenhinol y Llawfeddygon - wedi'i gwblhau. Mae mwyafrif y camau gweithredu yn parhau i fod heb eu cymryd, er i’m swyddfa weld y cynllun hwn yn dilyn ein hadroddiad budd y cyhoedd diwethaf.”

“Nododd y Bwrdd Iechyd salwch staff a phroblemau capasiti fel rhesymau dros yr oedi - esboniadau sydd hefyd wedi’u rhoi yn ystod ymchwiliadau blaenorol gan fy swyddfa. Fodd bynnag, nid yw'r rhesymau hyn yn egluro'n union pam y bu’n rhaid i Mr C aros dros 180 diwrnod rhwng y pwynt o amheuaeth i gael triniaeth bendant.”

“Ar bwysau tebygolrwydd, mae’n fwy tebygol na pheidio bod yr oedi hyn wedi cyfrannu at ganser Mr C yn dod yn fwy datblygedig. Yn anffodus, bydd yr ansicrwydd y mae hyn yn ei greu yn anghyfiawnder bythol i Mr C a'i deulu.”

Ein Hargymhellion

Gwnaethom nifer o argymhellion, a derbyniodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr bob un ohonynt. Roedd y rhain yn cynnwys:

  • Ymddiheuro i Mr C am yr oedi a’r anghyfiawnder a achoswyd.
  • Rhannu’r adroddiad gyda’r clinigwyr a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr C fel y gellir ystyried a thrafod y canfyddiadau, a rhoi adborth i ni ar unrhyw welliannau a nodir.
  • Adolygu cleifion a oedd angen sgan PSMA PET yn ystod y ddwy flynedd diwethaf i asesu amseroedd aros rhwng y pwynt amheuaeth a dechrau’r driniaeth, a chymryd camau priodol i sicrhau bod gofal cleifion yn cyd-fynd â’r canllawiau cenedlaethol.
  • Adolygu ei lwybrau canser y prostad lleol a’i feincnodi yn erbyn y Llwybr Delfrydol Cenedlaethol a’r rhai a ddefnyddir gan fyrddau iechyd eraill yng Nghymru, gan gynnwys archwiliadau ffurfiol cyn ac ar ôl unrhyw newidiadau.
  • Adolygu achos Mr C o dan ei Ddyletswydd Gonestrwydd gyfreithiol i ddeall sut yr oedd ei siwrnai llwybr canser wedi cymryd mwy na 180 diwrnod, ac adrodd ar y canfyddiadau i’w Bwyllgorau Ansawdd a Diogelwch Cleifion ac Archwilio a chynnwys ei ganfyddiadau yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.
  • Atgoffa staff sy’n delio â chwynion o’r angen am ymchwiliadau trylwyr a chadarn.
Darllenwch yr adroddiad llawn yma