Mae adroddiad Budd y Cyhoedd newydd a gyhoeddwyd gan Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru yn canfod, pe bai Mrs K wedi cael ei thrin yn briodol ar y cychwyn gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr, byddai ei pancreatitis acíwt wedi cael ei drin yn llwyddiannus a rhwng popeth, efallai y byddai ei dirywiad a’i marwolaeth wedi’u hatal.
Y gŵyn
Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl i Mrs L gwyno am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs K, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr rhwng Ionawr 2021 a’i marwolaeth ar 31 Ionawr 2022 o sepsis bustlog.
Yr hyn a ganfu’r Ombwdsmon
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad pe bai Mrs K wedi cael ei thrin yn briodol ar y dechrau, y byddai ei phancreatitis wedi cael ei drin yn llwyddiannus ac y gallai ei dirywiad a’i marwolaeth fod wedi’u hatal. Hefyd, ni chanfu’r Ombwdsmon fawr ddim tystiolaeth bod difrifoldeb cyflwr Mrs K wedi’i gyfleu’n briodol iddi hi a’i theulu ym mis Hydref, naill ai cyn neu ar ôl y driniaeth.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd ddiffyg gonestrwydd yn ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn a bu diffyg adlewyrchiad gwrthrychol pellach yn ystod ymchwiliad yr Ombwdsmon pan welodd y Bwrdd Iechyd Gyngor Clinigol yr Ombwdsmon.
“Roedd y methiant i adnabod cerrig bustl Mrs K ym mis Ionawr 2021 yn fethiant gwasanaeth annerbyniol a achosodd anghyfiawnder parhaus a difrifol i Mrs K a’i theulu.
Rydw i’n drist i ddod i’r casgliad, pe bai Mrs K wedi cael ei thrin yn briodol ar y dechrau, y byddai ei pancreatitis acíwt wedi cael ei drin yn llwyddiannus a rhwng popeth, efallai y byddai ei dirywiad a’i marwolaeth wedi cael eu hatal.
Rwy’n bryderus iawn am ddiffyg gonestrwydd ymddangosiadol y Bwrdd Iechyd yn ei ymateb i gŵyn Mrs L, a’i ddiffyg adlewyrchiad gwrthrychol gan ei glinigwyr yn ystod fy ymchwiliad, gan iddo barhau i fethu â nodi a chydnabod y methiannau yng ngofal Mrs K.
Rwy’n ymwybodol bod y cyfnod gofal wedi digwydd ar adeg pan oedd rhai cyfyngiadau ar waith o hyd o ganlyniad i’r pandemig COVID-19. Fodd bynnag, ar ôl rhoi ystyriaeth lawn i effaith bosibl y cyfyngiadau hynny, rwyf wedi cael sicrwydd y byddai Mrs K, hyd yn oed gyda chyfyngiadau COVID-19 ar wasanaethau endosgopi, wedi cael mynediad at driniaeth priodol o fewn ychydig wythnosau.”
Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:
Argymhellion
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd:
- Rhoi ymddiheuriad llawn i Mrs L gan y Prif Weithredwr
- Talu £4,000 i Mrs L
- Adolygu’r achos hwn, yn unol â’i ofynion cyfreithiol o dan y Ddyletswydd Gonestrwydd, i benderfynu sut y cafodd cyflwyniad Mrs K ym mis Ionawr 2021 ei gamddiagnosio oherwydd asesiad/delweddu annigonol. Y Bwrdd Iechyd i adrodd ar ei ganfyddiadau i’w Bwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifion ac yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.
- Rhannu adroddiad yr Ombwdsmon â’r Cyfarwyddwr Clinigol sy’n gyfrifol am yr ymgynghorwyr sy’n ymwneud â gofal Mrs K fel bod ei ganfyddiadau’n cael eu hadlewyrchu a’u trafod gyda’r meddygon ymgynghorol hynny.
- Adolygu’r modd yr ymdriniwyd â chwyn Mrs L yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd.
Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi derbyn canfyddiadau a chasgliadau’r Ombwdsmon ac wedi cytuno i weithredu’r argymhellion.