Ynglŷn â’r gŵyn

Lansiom ymchwiliad ar ôl i Mrs A gwyno am y gofal a gafodd ei chwaer, Ms B, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr pan oedd yn glaf yn Ysbyty Glan Clwyd (“yr Ysbyty”) rhwng mis Mai 2019 a Mai 2020.  Yn anffodus bu farw Ms B ym mis Mai 2020.

Roedd Ms B a oedd yn 60 oed ar adeg ei marwolaeth yn ddefnyddiwr cadair olwyn yn dioddef ers tro o gyflyrau iechyd. Roedd angen gofal rheoliadd arni gan dîm nyrsio.

Roedd Mrs A yn bryderus am yr oedi a brofodd ei chwaer cyn cael triniaeth i’w harennau. Cwynodd hefyd fod ei chwaer wedi derbyn gofal annigonol mewn perthynas â’i choluddyn pan gafodd ei derbyn i’r Ysbyty ym mis Ebrill a Mai 2020 gyda phroblemau anadlu.  Ni chafodd Ms B y gofal hwnnw gan nad oedd unrhyw staff medrus ar gael i’w ddarparu, ac ni roddodd y staff nyrsio wybod i feddygon nad oedd wedi’i wneud.   Datblygodd Ms B symptomau newydd a oedd yn awgrymu rhwystr yn y coluddyn, ond cafodd ei rhyddhau heb i’r symptomau hyn gael eu hystyried. Cwynodd Mrs A i’r Bwrdd Iechyd am y methiannau hyn ond roedd yn anhapus â’i ymateb.

Yr hyn a ganfuom

Canfuom fod triniaeth Ms B mewn perthynas â’i harennau yn rhesymol. Fodd bynnag, roeddwn yn bryderus iawn na chafodd Ms B y gofal cywir mewn perthynas â’i choluddyn a’i bod wedi’i rhyddhau adref heb gael ei gweld gan feddyg ar ôl iddi ddatblygu symptomau newydd. Canfuom hefyd nad oedd ymchwiliad y Bwrdd Iechyd ei hun i gŵyn Mrs A yn ddigon trylwyr nac agored. Yn ychwanegol, canfuom nad oedd proses y Bwrdd Iechyd o gadw cofnodion yn addas ar gyfer y gofynion a ddisgwylir gan feddygon a nyrsys.

Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Yn gyntaf dymunaf gydymdeimlo’n ddiffuant â Mrs A a’i theulu. Rwy’n cydnabod y bydd llawer o’r manylion yn yr adroddiad hwn yn peri gofid iddynt.”

“Mae’n amlwg o’m hadroddiad bod diffygion yn y gofal meddygol a’r gofal nyrsio sylfaenol a gafodd Ms B. Er bod Ms B ei hun a Mrs A wedi rhoi gwybod yn glir i’r staff nyrsio am anghenion gofal Mrs B mewn perthynas â’i choluddyn, rwy’n bryderus na chafodd hynny’r sylw y dylai fod wedi’i gael – yn enwedig o ystyried y canlyniadau meddygol difrifol posibl o beidio â gwneud hynny.”

“Ni allwn ddweud yn sicr bod y ffaith na chafodd Ms B y gofal coluddyn yr oedd ei angen arni wedi cyfrannu at ei marwolaeth, gan ei bod yn sâl iawn gyda phroblemau eraill. Fodd bynnag, nid oes gennyf unrhyw amheuaeth bod y methiannau sydd wedi’u nodi gennyf wedi achosi poen ac anghysur diangen ac osgoadwy iddi yn ogystal â chyfaddawdu ei hurddas.”

“Roedd Ms B yn yr ysbyty yn ystod dyddiau cynnar pandemig COVID-19.  Rydym yn deall ac yn cydnabod y bu’r rhain yn gyfnod anodd ac ansicr pan roedd adnoddau’r GIG o dan bwysau. Fodd bynnag, nid oedd gofal Ms B o safon dderbyniol.”

“Mae’r GIG yng Nghymru bellach wedi’i rwymo gan Ddyletswydd Gonestrwydd statudol, sy’n ei gwneud yn ofynnol iddynt fod yn agored ac yn onest gyda chleifion a defnyddwyr gwasanaeth pan aiff pethau o chwith. Yn fy marn i, roedd diffyg dyfnder, trylwyredd, didwylledd a thryloywder yn yr adolygiad cychwynnol y Bwrdd Iechyd o ofal Ms B, sy’n ofynnol gan y Ddyletswydd honno.”

“Rwyf hefyd yn hynod bryderus bod fy swyddfa wedi nodi problemau tebyg o ran methiannau mewn gofal nyrsio sylfaenol, o ran cadw cofnodion, ac o ran cyfathrebu mewn achosion blaenorol yr ydym wedi ymchwilio iddynt mewn perthynas â’r Ysbyty hwn.”

Yr hyn a argymhellom

Argymhellom y dylai Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ymddiheuro i Mrs A a thalu £4,500 iddi am ei gofid ac am orfod mynd ar drywydd ei chwyn.Yn ychwanegol, argymhellom y dylai’r Bwrdd Iechyd:

  • rannu ei hadroddiad gyda’r staff a fu’n ymwneud â gofal Ms B er mwyn iddynt fyfyrio ar eu gweithredoedd
  • atgoffa staff nyrsio yn yr Ysbyty am y broses briodol o gadw cofnodion
  • cwblhau Protocol Gofal Coluddyn, a chymryd camau i sicrhau bod staff nyrsio a meddygol yn yr Ysbyty wedi’u hyfforddi i ymgymryd â’r broses o wacáu’r coluddyn â llaw.
  • adolygu ei ddull o ymdrin â chwynion ac ymatebion yng ngoleuni Dyletswydd Gonestrwydd GIG Cymru a gyflwynir ym mis Ebrill 2023.

Derbyniodd y Bwrdd Iechyd ein hargymhellion.

Darllenwch yr adroddiad hwn yma.