Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl i gŵyn gael ei wneud am y gofal y derbyniodd Mrs A (Di-enw) ym mis Mai 2017 gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro.
Canfu’r Ombwdsmon bod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag adnabod, o’r adeg y derbyniwyd Mrs A, ei bod yn wynebu risg uchel o Ddamwain Acíwt yr Arennau oherwydd ei hoed a phryderon iechyd mewn bodolaeth, gan gynnwys methiant acíwt yr arennau. Rhagnodwyd lefelau amhriodol o gyffuriau lleddfu poen i Mrs A (yng nghyd-destun methiant ei harennau sydd eisoes yn bod), mewn ymgais i reoli poen ei chefn, a hyd yn oed pan ddechreuodd dirywio, ni chafodd hyn ei adolygu.
Arweiniodd y methiant i fonitro meddyginiaeth a swyddogaeth arennau Mrs A at ddamwain acíwt yr arennau, a oedd yn ôl pob tebyg, yn osgodadwy, ond cafodd hyn ei esgeuluso. Mae’r methiannau i gydnabod yr effaith ar arennau Mrs A, i fonitro ei hydradiad neu newid ei meddyginiaeth yn golygu na chafodd ei drin a daeth hi’n fwy sâl ac yn anffodus, bu farw.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd bod rhagnodyn o wrthgyffur i wrthwynebu’r casgliad o gyffuriau lleddfu poen opioid, na ellid ei hidlo gan arennau difrodedig Mrs A, wedi cael ei ragnodi’n rhy hwyr. O ganlyniad, bu ansicrwydd sylweddol ynghylch a allai marwolaeth Mrs A fod wedi’i osgoi pe bai camau gweithredu priodol wedi cael eu cymryd yn gynt.
Barnodd y Bwrdd Iechyd hefyd am yr oedi sylweddol wrth adrodd, prosesu, ymchwilio a rheoli dau bryder diogelu a godwyd gan deulu Mrs A. Codwyd y pryder cyntaf yn dilyn yr ymddangosiad o gleisiau ac roedd yr ail bryder yn ymwneud â symptomau Mrs A o siarad yn aneglur, colli ymwybyddiaeth a “ffitiadau” ymddangosiadol, a oedd yn ymddangos i ddynodi ei bod wedi dioddef anaf i’r pen, ond yn fwy tebygol o gael eu priodoli i’r feddyginiaeth a ragnodwyd iddi a’r effaith yr oedd yn cael ar ei harennau.
Yn rhoi sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cymdeithasol Cymru:
“Rwy’n bryderus iawn bod lefelau amhriodol o gyffur lleddfu poen wedi cael ei ragnodi i Mrs A heb unrhyw wiriadau diogelwch, a hyd yn oed pan ddechreuodd dirywio, ni chafodd swyddogaeth ei haren na’i meddyginiaeth eu hadolygu.
“Mae hefyd yn ofidus na chafodd meddyginiaeth i wrthwynebu’r effaith o wenwyndra opioid ei weinyddu yn ddigon buan. Mae ansicrwydd ynghylch a allai marwolaeth Mrs A fod wedi’i osgoi pe bai camau gweithredu priodol wedi cael eu cymryd yn gynt. Dyma anghyfiawnder erchyll i deulu Mrs A.
“Yn ychwanegol, cydnabu’r Bwrdd Iechyd, yn dilyn honiad a gafodd ei wneud gan aelod o’r teulu ynglyn â chleisiau i gorff Mrs A, roedd y berthynas rhwng Mrs A a’r staff wedi’i ddylanwadu’n negyddol gan y ffaith bod y pryder wedi’i godi. Mae hyn yn bryderus a gallai gynrychioli diwylliant ehangach a allai atal claf rhag codi materion. Dylid gweld y weithred o adrodd cwyn a’r camau a gymerwyd fel un gadarnhaol gan ei fod yn cynorthwyo dysgu cyfundrefnol.”
Mae’r Bwrdd Iechyd wedi cytuno ar nifer o argymhellion gan gynnwys darparu ymddiheuriad llawn ac ystyrlon i deulu Mrs A a chynnig iawndal o £5,500.