Dyddiad yr Adroddiad

04/28/2021

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Gweithdrefnau derbyn/rhyddhau a throsglwyddo

Cyfeirnod Achos

202000360

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mrs A am y gofal a gafodd ei diweddar ŵr Mr A yn Uned Asesu Meddygol (UAM) Ysbyty Brenhinol Gwent, yn cynnwys yr archwiliadau a gafwyd, y driniaeth am haint ar ei frest a digonolrwydd a phriodoldeb y camau i’w ryddhau o’r UAM, yn ogystal â chyfathrebu gwael. Roedd hefyd yn anfodlon ar gywirdeb yr ymateb i’r gŵyn gan y Bwrdd Iechyd. Roedd Mr A wedi cael diagnosis yn ddiweddar am diwmor ar yr ymennydd, a oedd wedi effeithio ar ei gerddediad a’i allu i gadw cydbwysedd ac wedi achosi trawiadau cynyddol.
Daeth ymchwiliad yr Ombwdsmon i’r casgliad nad oedd y camau i ryddhau Mr A yn ddiogel, yn ddi-dor neu’n effeithiol a gwaethygwyd hyn gan ddogfennu a chadw cofnodion gwael, yn enwedig o ran cofnodion nyrsio. Roedd y methiant i gyflawni asesiadau allweddol yn briodol, fel y rheini mewn perthynas â syrthio, ynghyd â’r diffyg cydymffurfio â’r polisi ar Ryddhau Cleifion, yn golygu nad oedd yr atgyfeiriad ac asesiad gan therapydd galwedigaethol/ffisiotherapydd wedi’u cwblhau ychwaith. Nododd hefyd nad oedd y cyfathrebu mor effeithiol ag y dylai wedi bod. Cafodd fod y methiannau wedi peri anghyfiawnder i Mr a Mrs A a chadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhannau hyn o gŵyn Mrs A.
Nid oedd yr Ombwdsmon wedi canfod tystiolaeth bod haint ar frest Mr A ac ni chadarnhaodd y rhan hon o gŵyn Mrs A.
O ran trafod y gŵyn, cafodd yr Ombwdsmon nad oedd yr ymateb i’r gŵyn gan y Bwrdd Iechyd yn llawn dderbyn neu gydnabod graddau’r methiannau a nodwyd yn yr adroddiad ac nid oedd yn ddigon trwyadl. Gan fod hyn yn effeithio ar hyder Mrs A yn y broses trafod cwynion ac ar yr amser a oedd ganddi ar ôl gyda’i gŵr, cafwyd bod Mrs A wedi cael cam a chadarnhawyd yr agwedd hon ar ei chwyn.
Ymhlith yr argymhellion gan yr Ombwdsmon oedd y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs A, y dylai ddatblygu cynllun gweithredu i sicrhau bod yr UAM yn glynu wrth ei Pholisi Rhyddhau Cleifion, y dylai wella atgyfeiriadau i’r gwasanaeth ffisiotherapi ac y dylai roi gwybod i gleifion am ofynion y DVLA os yw eu cyflwr meddygol/meddyginiaeth yn amharu ar eu gallu i yrru cerbyd.