Dyddiad yr Adroddiad

08/02/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Triniaeth Glinigol tu allan i Ysbyty; Meddyg Teulu

Cyfeirnod Achos

202207050

Canlyniad

Ni Chadarnhawyd

Cwynodd Mr R am y gofal a’r driniaeth a roddwyd i’w ddiweddar wraig, Mrs R, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”), Practis Meddyg Teulu (“y Practis”) yn ardal y Bwrdd Iechyd, ac Ymddiriedolaeth Sefydledig GIG Ysbytai Swydd Gaerloyw (“yr Ymddiriedolaeth Gyntaf”). Roedd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru (“yr Ombwdsmon”) a’r Ombwdsmon Seneddol a Gwasanaeth Iechyd (“yr Ombwdsmon Seneddol a Gwasanaeth Iechyd”) wedi ymchwilio ar y cyd i gwynion Mr R bod methiannau gan y sefydliadau uchod i wneud y canlynol:

a) Trefnu ymchwiliadau, triniaeth a/neu atgyfeiriadau priodol ar ôl canfod bod gan Mrs R lymffadenopathi (chwydd yn y nodau lymff sy’n rhan o’r system imiwnedd).

b) Sicrhau bod eu clinigwyr wedi cyfathrebu ac wedi cydlynu’n ddigonol â chlinigwyr eraill a oedd yn ymwneud â gofal Mrs R.

Roedd yr ymchwiliad hefyd yn ystyried y cwynion fod y Bwrdd Iechyd wedi methu sicrhau’r canlynol:

c) Rhoi gofal a thriniaeth ddigonol i reoli sepsis neu risg o sepsis Mrs R (sef, pan fydd y corff yn gorymateb i haint ac yn niweidio’r organau a’r feinwe).

d) Rhoi gwybod i deulu Mrs R am ei dirywiad mewn pryd i alluogi ymweliad cyn iddi farw.

Ni chafodd cwyn a) ei chadarnhau ynglŷn â’r Practis a’r Bwrdd Iechyd. Canfu’r ymchwiliad fod ymchwiliad yr Ymddiriedolaeth Gyntaf i lymffadenopathi Mrs R wedi’i ohirio’n ormodol. O ganlyniad, collwyd cyfle i drefnu biopsi a fyddai wedi rhoi mwy o sicrwydd i Mrs R ynghylch beth oedd yn achosi i’w hiechyd ddirywio. Cafodd cwyn a) ei chadarnhau ynglŷn â’r Ymddiriedolaeth Gyntaf.

Canfu’r ymchwiliad, er bod diffygion yn y ffordd yr oedd y Practis wedi cydlynu gofal Mrs R, ei bod yn wynebu tasg anodd oherwydd nifer y sefydliadau dan sylw a’i diffyg mynediad at wybodaeth electronig i gleifion am y gofal a ddarperir yn Lloegr. Yn yr un modd, er y gallai’r Bwrdd Iechyd fod wedi gwella’r ffordd y mae’n cyfathrebu â’i gydweithwyr yn Lloegr, nid oedd ei weithredoedd yn disgyn islaw’r safonau disgwyliedig. Ni chafodd cwyn b) ei chadarnhau ynglŷn â’r Practis a’r Bwrdd Iechyd. Canfu’r ymchwiliad fod cyfres o fethiannau cyfathrebu sylweddol gan yr Ymddiriedolaeth Gyntaf a arweiniodd at golli cyfleoedd i wella’r broses o gydlynu gofal Mrs R ac osgoi’r dryswch a gododd ynghylch statws ymchwiliadau clinigol gan wahanol gyrff iechyd. Cafodd cwyn b) ei chadarnhau ynglŷn â’r Ymddiriedolaeth Gyntaf.

Canfu’r ymchwiliad fod y gofal a ddarparwyd i Mrs R gan y Bwrdd Iechyd ar ôl iddi gael ei derbyn i’r ysbyty gydag amheuaeth o sepsis yn disgyn y tu allan i’r ystod o arferion derbyniol. O ganlyniad, collwyd cyfle i gymryd camau i leihau ei anghysur a’i dioddefaint yn ystod oriau olaf ei bywyd. Cafodd cwyn c) ei chadarnhau. Canfu’r ymchwiliad hefyd fod oedi wrth gydnabod bod Mrs R yn dirywio’n gyflym. Roedd hyn yn amddifadu Mr R o’r tebygolrwydd y byddai’n gweld ei wraig cyn iddi farw. Cafodd cwyn d) ei chadarnhau.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd ar argymhellion gan gynnwys ymddiheuro i Mr R, ystyried yr adroddiad mewn cyfarfod llywodraethu clinigol perthnasol ac adolygu ei Bolisi Cleifion sy’n Dirywio. Cytunodd yr Ymddiriedolaeth Gyntaf i argymhellion gan gynnwys ymddiheuro i Mr R, ystyried yr adroddiad mewn cyfarfod llywodraethu clinigol perthnasol a chymryd camau i fynd i’r afael â ffactorau a nodwyd fel rhai wnaeth gyfrannu at oedi yn llwybr clinigol Mrs R.

Canfu’r ymchwiliad, oherwydd diffyg mynediad y Practis at systemau TG yn Lloegr, nad oedd ganddo’r un lefel o fynediad at wybodaeth am y gofal a roddwyd i Mrs R yn Lloegr ag a oedd ganddo ynghylch y gofal a roddir yng Nghymru. Roedd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru a’r Ombwdsmon Seneddol a Gwasanaeth Iechyd yn bryderus bod gan y mater hwn y potensial i amharu ar ansawdd y gofal a roddir i gleifion eraill mewn practisiau meddygon teulu ar hyd y ffin yng Nghymru (ac o bosib yn Lloegr). Ysgrifennodd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru a’r Ombwdsmon Seneddol a Gwasanaeth Iechyd ar y cyd â’r gweinidogion iechyd perthnasol ar gyfer llywodraethau’r DU a Chymru, gan ofyn iddynt gysylltu â rhanddeiliaid perthnasol i fynd i’r afael â’r pryderon a godwyd.