Ymchwiliodd yr Ombwdsmon i gŵyn gan Mr Y am sut yr oedd meddyg teulu dan hyfforddiant yn y Feddygfa wedi rheoli’r gofal o’i ddiweddar wraig, Mrs Y, ar ôl iddi gysylltu â’r Feddygfa’n cwyno am fod yn rhwym a phoen abdomen ers 10 diwrnod. Trefnwyd apwyntiad ffôn gyda’r meddyg dan hyfforddiant, oedd o’r farn bod Mrs Y yn rhwym oherwydd nad oedd yn yfed digon. Ni threfnodd i weld Mrs Y ond dywedodd wrthi os byddai’n cael unrhyw symptomau “banner goch” y dylai fynd i’r Adran Achosion Brys. Pedwar diwrnod yn ddiweddarach, cadarnhawyd Mrs Y i’r ysbyty a chanfod ar ôl archwilio bod ganddi ddau dwll yn ei choluddyn. Yn drist, er cael llawdriniaeth, bu farw Mrs Y ymhen dau ddiwrnod o fethiant sawl organ, sepsis a choluddyn tyllog.
Penderfynodd yr Ombwdsmon fod y Feddygfa wedi methu â chymryd camau clinigol priodol a threfnu i weld Mrs Y wyneb yn wyneb, ar sail y symptomau a ddisgrifiodd yn ystod yr apwyntiad ffôn ar 19 Gorffennaf 2021. Ystyriwyd at ei gilydd y gallai asesiad mwy trylwyr neu archwiliad clinigol fod wedi newid y diagnosis o fod yn rhwym neu efallai fod wedi arwain at ystyried bod Mrs Y yn dioddef o rywbeth mwy difrifol a oedd yn achosi’r rhwymedd, a bod angen archwiliadau pellach.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn gan argymell bod y Feddygfa’n ymddiheuro wrth Mr Y fel y rhai a oedd yn gyfrifol am y gwasanaeth a roddwyd i’w chleifion. Nid oedd yr Ombwdsmon wedi adnabod unrhyw broblem gyda goruchwyliaeth y meddyg dan hyfforddiant. Byddai’r Ombwdsmon wedi gwneud nifer o argymhellion i sicrhau bod y meddyg dan hyfforddiant yn myfyrio a dysgu o’r hyn a ddigwyddodd i sicrhau na fyddai’r diffygion yn digwydd eto. Fodd bynnag, oherwydd bod Addysg a Gwella Iechyd Cymru eisoes wedi sicrhau bod yr holl gamau perthnasol wedi eu cymryd fel rhan o’i brosesau arferol, roedd yr Ombwdsmon yn fodlon nad oedd angen argymhellion pellach i sicrhau gwelliannau a bod gwersi’n cael eu dysgu.