Dyddiad yr Adroddiad

07/06/2022

Achos yn Erbyn

Practis Meddyg Teulu yn ardal Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda

Pwnc

Triniaeth Glinigol tu allan i Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202005677

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mr X am y gofal a gafodd ei fam, Mrs Y, gan ei Meddyg Teulu. Cwynodd am y canlynol:
• Bu oedi cyn rhoi diagnosis clir a chywir i Mrs Y.
• Ni chafodd Mrs Y wybod mai’r rheswm dros sgan a gafodd ym mis Ionawr 2018 oedd er mwyn ymchwilio i weld a oedd ganddi ganser.
Cwynodd Mr X hefyd am y gofal a gafodd ei fam Mrs Y gan y Bwrdd Iechyd. Yn benodol, cwynodd Mr X am y canlynol:
• Bu oedi cyn rhoi diagnosis clir a chywir i Mrs Y rhwng mis Ionawr a mis medi 2018.
• Bod cyfathrebu rhwng staff a’r teulu yn wael rhwng mis Medi 2018 a mis Chwefror 2019.
• Roedd yn afresymol na chafodd Mrs Y wybodaeth am dreialon clinigol rhwng mis Medi a mis Rhagfyr 2018.
• Cafodd Mrs Y ei thrin â radiotherapi yn amhriodol a heb iddi fod â gwybodaeth resymol am bwrpas arfaethedig y driniaeth rhwng mis Medi a mis Rhagfyr 2018.
• Bod gan y Gwasanaeth Oncoleg ddisgwyliadau afresymol a oedd yn golygu mai dim ond os oeddent yn gallu mynd i apwyntiadau ymgynghorol yn gorfforol yr oedd cleifion yn cael eu gweld.
• Ni wnaeth y Bwrdd Iechyd Cyntaf ddelio â chwyn y teulu’n briodol.

Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn yn erbyn y Practis fod oedi cyn rhoi diagnosis clir a chywir i Mrs Y. I ddechrau, roedd Mrs Y wedi cael diagnosis o pholymyalgia rheumatica gan y Practis. Er nad oedd hyn yn afresymol, dylai’r Practis fod wedi adolygu’r diagnosis cyn gynted ag y daeth yn amlwg nad oedd marcwyr llidiol Mrs Y yn ymateb i driniaeth steroid. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn am nad oedd Mrs Y wedi cael gwybod y rheswm dros y sgan gan y Practis – ar y cyfan, roedd hi’n debygol o’r dystiolaeth bod Mrs Y yn ymwybodol o’r rheswm dros y sgan.
Canfu’r Ombwdsmon fod oedi bach cyn rhoi diagnosis clir i Mrs Y rhwng mis Ionawr a mis Medi 2018, ac oherwydd y byddai hyn wedi ychwanegu at ei phryder, cadarnhaodd y gŵyn i’r graddau hynny yn unig. Canfu hefyd fod rhai diffygion o ran cyfathrebu rhwng staff y Byrddau Iechyd a Mrs Y a’i theulu. Cafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau i’r graddau hynny hefyd. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y cwynion ynghylch gwrthod rhoi gwybodaeth am dreialon clinigol neu ynghylch priodoldeb triniaeth radiotherapi. Er bod yr Ombwdsmon wedi canfod y byddai oncolegwyr yn ymweld â chleifion ar y wardiau lle bo hynny’n briodol, roedd yn amlwg bod rhywfaint o ddryswch ynghylch hyn ymysg staff ar lawr gwlad; felly cadarnhaodd y rhan honno o’r gŵyn. Yn olaf, cafodd y gŵyn am y modd y deliodd y Bwrdd Iechyd Cyntaf â chwyn y teulu ei chadarnhau i’r graddau bod rhywfaint o dystiolaeth o oedi afresymol.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r cyrff ymddiheuro i’r teulu am y diffygion a nodwyd. Argymhellodd hefyd y dylai’r meddyg teulu sy’n ymwneud â gofal Mrs Y dderbyn hyfforddiant ar ofyn am sganiau priodol, ac y dylai’r Practis gynnal cyfarfod Dadansoddi Digwyddiadau Arwyddocaol. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd Cyntaf ddarparu hyfforddiant i’r staff perthnasol ar ganllawiau NICE ar gyfer rheoli Canser o Darddiad Sylfaenol Anhysbys (CUP). Argymhellwyd hefyd y dylai’r cynnydd barhau i sicrhau bod cleifion y Bwrdd Iechyd Cyntaf yn cael eu trafod mewn Cyfarfod Amlddisgyblaeth CUP yng Nghanolfan Ganser De-orllewin Cymru.