Cwynodd Ms A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei thad gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda pan oedd yn glaf mewnol yn Ysbyty Llwynhelyg cyn ei farwolaeth drist yn 2023. Cwynodd Ms A fod ei thad wedi cael tabled potasiwm sych a ddylai fod wedi cael ei hydoddi mewn dŵr, a’i fod wedi’i daro’n wael ar ôl hynny.
Roedd yr Ombwdsmon yn cydnabod safbwynt y Bwrdd Iechyd nad oedd y digwyddiad wedi’i gofnodi yn y cofnodion meddygol, ac os oedd wedi digwydd dylai fod wedi’i gofnodi. Fodd bynnag, nodwyd hefyd fod gan Ms A gofnodion cyfoes yn ei dyddiadur. Penderfynodd yr Ombwdsmon gan nad oedd modd gwybod beth yn union oedd wedi digwydd, os oedd y digwyddiad wedi digwydd roedd potensial i ddysgu i’r Bwrdd Iechyd. Penderfynodd setlo’r gŵyn heb gynnal ymchwiliad.
O fewn 1 mis, dylid atgoffa’r staff ar y ward o bwysigrwydd sicrhau bod tabledi potasiwm yn cael eu gweinyddu â dŵr a’i fod yn ysgrifennu at Ms A yn ei hysbysu ei fod wedi gwneud hyn.