Cwynodd Mr C am y gofal a’r driniaeth a gafodd rhwng Medi 2023 a Gorffennaf 2024 yn dilyn ei ddiagnosis o ganser y prostad. Yn benodol, ystyriom arwyddocâd yr oedi cyn i Mr C gael sgan tomograffeg allyriadau positron antigen pilen benodol i’r prostad (“sgan PSMA PET” – prawf delweddu uwch sy’n defnyddio olrhain ymbelydrol i nodi a delweddu celloedd canser y prostad). Ystyriom hefyd yr oedi cyn i Mr C gael therapi hormonaidd, a’r effaith a gafodd hyn ar ledaeniad y canser.
Canfu’r ymchwiliad, er bod y gofal a’r driniaeth a gafodd Mr C, ar y cyfan, yn dilyn Llwybr Gorau Posibl Cenedlaethol (“NOP”) GIG Cymru ar gyfer Canser y Prostad, fod oedi sylweddol yn nhaith Mr C ar y NOP a arweiniodd ato’n aros mwy na 3 gwaith yn hirach nag y dylai fod wedi’i wneud cyn dechrau ei driniaeth. Dangosodd biopsi ym mis Ionawr 2024 fod sgan PSMA PET yn briodol i Mr C, ond ni ddigwyddodd am bron i 4 mis. Roedd yr oedi hwn yn annerbyniol ac yn gyfystyr â methiant gwasanaeth. Mae’n fwy tebygol na pheidio bod yr oedi yn llwybr Mr C wedi cyfrannu at y ffaith bod ei ganser yn fwy datblygedig. Yn anffodus, bydd yr ansicrwydd hwn yn anghyfiawnder parhaol i Mr C a’i deulu, felly cadarnhawyd y rhan hon o’i gŵyn.
O ran Mr C yn derbyn therapi hormonaidd yn gynt, canfu’r ymchwiliad ei bod yn briodol i Mr C beidio â dechrau’r therapi hwn cyn bod canlyniad y sgan PSMA PET yn hysbys gan y byddai hyn wedi cael effaith sylweddol bosibl ar ddehongli’r sgan PSMA PET ei hun. Fodd bynnag, gan fod oedi sylweddol a diangen wedi bod cyn i Mr C gael y sgan PSMA PET, roedd yn dilyn bod oedi dilynol hefyd cyn dechrau ei therapi hormonaidd. Roedd hyn hefyd yn anghyfiawnder i Mr C a chadarnhawyd y rhan hon o’i gŵyn hefyd.
Pryder pellach oedd methiant y Bwrdd Iechyd i gydnabod yr oedi a amlygwyd pan ymatebodd i gŵyn Mr C. Yn yr adroddiad thematig “Groundhog Day 2”, pwysleisiodd y swyddfa hon, pan oedd cyrff cyhoeddus yn ymateb yn wael i gwynion, fod hyn yn gwaethygu’r teimlad o anghyfiawnder a gall fod yn brofiad blinedig i achwynwyr orfod codi eu pryderon i’r swyddfa hon. Mae achos Mr C yn enghraifft berffaith o hyn: mae’n rhaid ei fod wedi bod yn arbennig o anodd i Mr C o ystyried ei ddiagnosis a’i angen am driniaeth barhaus. Er nad yw wedi’i amlinellu’n benodol o fewn cwmpas y gŵyn, bydd argymhelliad bod y Bwrdd Iechyd yn adolygu ei driniaeth o gŵyn Mr C yn unol â’i Ddyletswydd Gonestrwydd ac argymhelliad pellach yng ngoleuni’r ffordd y mae’r Bwrdd Iechyd wedi trin y gŵyn a’i fethiant i gadarnhau cwyn Mr C pan oedd tystiolaeth glir bod methiannau gwasanaeth wedi bod.
Roedd y swyddfa hon wedi cyhoeddi 4 adroddiad yn flaenorol am oedi wrth reoli canser y prostad gan y Bwrdd Iechyd. Roedd y Bwrdd Iechyd wedi cael ei annog i ymrwymo’n llawn i newid a gwella fel nad oes gan ddynion achos i gysylltu â’r swyddfa hon eto gyda phryderon tebyg. Mae’n siomedig iawn gorfod adrodd unwaith eto ar fethiannau’r Bwrdd Iechyd yn yr un maes.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i’r argymhellion canlynol:
a) Ymddiheuro i Mr C am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn, yn enwedig am yr oedi cyn derbyn sgan PSMA PET a’r ansicrwydd ynghylch a gyfrannodd yr oedi hwn at wneud ei ganser yn fwy ymosodol a datblygedig.
b) Rhannu’r adroddiad hwn gyda’r clinigwyr hynny a oedd yn ymwneud â gofal Mr C rhwng Medi 2023 a Gorffennaf 2024 fel y gellir ystyried a thrafod y canfyddiadau a rhoi adborth i’r swyddfa hon ar unrhyw welliannau neu newidiadau a gyflwynwyd yn ystod y trafodaethau hynny.
c) Rhannu’r adroddiad hwn gyda’i staff sy’n trin cwynion ac atgoffa o’r angen am ymchwiliadau manwl a chadarn.
d) Adolygu ei lwybrau canser y prostad lleol a’u meincnodi yn erbyn y Cynllun Gweithredu Cenedlaethol, a chyda’r rhai a ddefnyddir gan fyrddau iechyd eraill yng Nghymru. Byddai angen archwiliad ffurfiol cyn ac ar ôl newidiadau i ddarparu tystiolaeth am effaith unrhyw newidiadau.
e) Adolygu’r achos hwn, yn unol â’i ofynion cyfreithiol o dan y Ddyletswydd Gonestrwydd, i benderfynu sut y cymerodd taith llwybr canser Mr C fwy na 180 diwrnod. Yna dylai’r Bwrdd Iechyd adrodd ei ganfyddiadau i’w Bwyllgorau Ansawdd a Diogelwch Cleifion ac Archwilio a chynnwys ei ganfyddiadau yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.
f) Dylai’r Bwrdd Iechyd archwilio’r cleifion hynny sydd wedi bod angen sgan PSMA PET yn ystod y ddwy flynedd ddiwethaf i sefydlu’r cyfnod rhwng y Pwynt Amheuaeth (“PoS”) a dechrau triniaeth bendant. Dylai hefyd sefydlu hyd yr amser y bu’n rhaid i gleifion aros i gael y sgan a chymryd camau unioni priodol i sicrhau bod rheoli cleifion yn unol â chanllawiau cenedlaethol.