Ymchwiliodd yr Ombwdsmon i gŵyn gan Ms A am y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i’w nain, Mrs B, gan y Bwrdd Iechyd, ar ôl iddi gael ei derbyn i’r ysbyty ar 23 Awst 2021. Roedd yr ymchwiliad yn canolbwyntio’n benodol ar a oedd Mrs B wedi cael ei hasesu’n briodol, ac a oedd lefel ei bregusrwydd wedi’i gofnodi, y methiant i gynnal asesiad risg cwympiadau ac a oedd hyn wedi arwain at Mrs B yn torri ei harddwrn ar ôl cwymp. Roedd yr ymchwiliad hefyd yn ystyried a roddwyd mesurau priodol ar waith yn dilyn cwymp Mrs B ac a oedd ei chofnodion meddygol yn cael eu cadw i safon briodol.
Canfu’r Ombwdsmon fod methiant clir i gydnabod bod Mrs B yn agored i niwed a bod methiant i gynnal asesiad risg cwympiadau. Er nad oedd yn bosib pennu’n bendant na fyddai Mrs B wedi cwympo ac wedi dioddef yr anafiadau a gafodd, petai ei bregusrwydd wedi cael ei gydnabod yn llawn a bod yr asesiad risg wedi’i gwblhau, roedd yr elfen o ansicrwydd ynghylch y mater hwn, ac a fyddai wedi newid yr hyn a ddigwyddodd i Mrs B, yn anghyfiawnder i Mrs B a’i theulu. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Canfu’r Ombwdsmon fod methiant i gwblhau asesiad gofal manylach yn gywir ar ôl i Mrs B gwympo. Fodd bynnag, nid oedd tystiolaeth bod Mrs B wedi dioddef unrhyw niwed nac anghyfiawnder o ganlyniad i fethiant y gwasanaeth. Ni chafodd y gŵyn ei chadarnhau.
Canfu’r ymchwiliad fod y cofnodion a gadwyd yn disgyn islaw’r safon ddigonol yng nghyswllt cofnodion clinigol Mrs B. Roedd hyn yn cynnwys methu cwblhau asesiad risg cwympiadau a methu cofnodi’r trefniadau ymweld arbennig a roddwyd ar waith ar gyfer Mrs B. O ganlyniad, ni chafodd aelodau o deulu Mrs B fynediad i’r ysbyty, gan achosi trallod iddynt hwy ac i Mrs B. Roedd y methiant hwn yn anghyfiawnder i Mrs B a’i theulu. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Yn ogystal â’r camau a gymerwyd gan y Bwrdd Iechyd cyn i’r ymchwiliad ddod i ben, cytunodd i roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Ms A am y methiannau a nodwyd, i atgoffa’r holl staff am bwysigrwydd cofnodi gwybodaeth a ddarperir gan gleifion a’u perthnasau pan gânt eu derbyn i’r ysbyty a gweithredu ar yr wybodaeth honno, a chynnwys gwiriad yn ei archwiliad o ddogfennau nyrsio ar gyfer cwblhau’r llyfryn “Dyma Fi”.