Dyddiad yr Adroddiad

04/06/2023

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202200159

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mrs B am y gofal a roddwyd gan y Bwrdd Iechyd i’w diweddar dad, Mr C, pan gafodd ei dderbyn i’r ysbyty ar ddau achlysur, sef ym mis Awst a mis Medi 2021. Yn benodol, cwynodd Mrs B fod lefel y cyfathrebu gyda theulu Mr C yn amhriodol yn ystod ei dderbyniadau a bod Mr C wedi cael ei ryddhau’n rhy gyflym pan gafodd ei dderbyn y tro cyntaf i’r ysbyty. Cwynodd Mrs B hefyd nad oedd gallu Mr C i ofalu amdano’i hun yn ei gartref wedi ei asesu’n ddigonol ac y dylid bod wedi trefnu pecyn gofal cyn ei ryddhau ar 8 Medi. Yn olaf, roedd Mrs B yn bryderus na chafodd ddigon o rybudd am ddifrifoldeb cyflwr Mr C, ac na chafodd ei gweld y diwrnod cyn iddo farw.
Canfu’r ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi cyfathrebu â theulu Mr C yn briodol am ei gyflwr clinigol a’i ofal, ond ei fod wedi methu â gwneud hynny’n ddigonol o ran lefel y cymorth y byddai ei angen arno gartref ar ôl cael ei ryddhau, a phryd y byddai unrhyw gymorth proffesiynol yn dechrau. Daeth yr ymchwiliad hefyd i’r casgliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag asesu anghenion gofal Mr C yn ddigonol cyn cael ei ryddhau a, phe bai wedi gwneud hynny, roedd yn debygol y byddai pecyn gofal wedi’i drefnu cyn iddo gael mynd adref. Fodd bynnag, roedd y penderfyniad i anfon Mr C adref o’r ysbyty yn glinigol briodol gan nad oedd angen triniaeth arno mwyach mewn ysbyty acíwt.
Nododd yr ymchwiliad na allai staff fod wedi rhagweld dirywiad cyflym Mr C na rhoi gwybod i Mrs B am ddifrifoldeb ei gyflwr yn gynharach. Yn olaf, roedd y penderfyniad i beidio â chaniatáu i Mrs B ymweld â Mr C y diwrnod cyn iddo farw yn briodol oherwydd nad oedd modd rhagweld ei farwolaeth.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mrs B yn rhannol, sef bod lefel y cyfathrebu gyda theulu Mr C yn amhriodol yn ystod ei dderbyniad a chadarnhaodd ei phryder na aseswyd yn ddigonol allu Mr C i ofalu amdano’i hun gartref ac y dylid bod wedi trefnu pecyn gofal. Cytunodd y Bwrdd Iechyd ag argymhellion yr Ombwdsmon i ymddiheuro i Mrs B yn ysgrifenedig, ac i atgoffa staff am bwysigrwydd cyfathrebu gyda theuluoedd sy’n bwriadu darparu gofal i gleifion sy’n cael eu rhyddhau a’r angen am gyfarfodydd ffurfiol a diogel wrth ryddhau cleifion. Hefyd cytunodd y Bwrdd Iechyd i gynnal archwiliad o sampl o gofnodion rhyddhau ar y ward. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gwynion Mrs B fod Mr C wedi ei ryddhau’n rhy gyflym ac na chafodd hi ddigon o rybudd am ddifrifoldeb cyflwr Mr C ac na chafodd ei weld.