Dyddiad yr Adroddiad

09/15/2023

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202200424

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Fe wnaethom ymchwilio i gŵyn gan Ms B ynghylch y gofal a’r driniaeth a gafodd ei chwaer, Ms F, gan y Bwrdd Iechyd rhwng mis Awst 2019 a mis Tachwedd 2021. Roedd gan Ms F ganser metastatig ac ym mis Awst 2019 cafodd doriad patholegol i asgwrn y forddwyd yn ei choes chwith (torasgwrn sy’n cael ei achosi gan glefyd yn hytrach nag anaf).
Ystyriodd yr ymchwiliad a oedd 3 llawdriniaeth ar gyfer y toriad i asgwrn y forddwyd Ms F – a gynhaliwyd rhwng mis Medi 2019 a mis Medi 2021 – wedi’u cyflawni i safon glinigol briodol ac ai rhyw fethiant yn y gofal clinigol yn dilyn 2 o’r llawdriniaethau hynny oedd wedi achosi i’r hoelen yn asgwrn y forddwyd Ms F dorri. Yng nghyswllt y drydedd lawdriniaeth, fe wnaethom ymchwilio i’r gofal a gafodd Ms F ar ôl y llawdriniaeth ac i’r cyfathrebu a fu rhwng timau clinigol.
Canfu’r Ombwdsmon bod y llawdriniaeth ym mis Medi 2019 wedi bod o safon glinigol briodol ond na fu digon o wyliadwriaeth barhaus wedyn. Roedd yr ail lawdriniaeth a’r drydedd lawdriniaeth a’r gofal ar ôl y llawdriniaethau hynny yn is na safon glinigol resymol.
Er bod y gwasanaeth gofalu am glwyfau a gafodd Ms F ar ôl y drydedd lawdriniaeth o fewn y safonau gofal priodol, canfu’r Ombwdsmon y byddai wedi bod yn arfer da i gael mewnbwn yr adran llawfeddygaeth blastig o ran gofalu am glwyfau. Hefyd, nid oedd digon o ddogfennaeth i gadarnhau bod y cyfathrebu a fu rhwng timau clinigol yn briodol.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gwynion Ms B. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Ms B am y methiannau a nodwyd, i adolygu’r achos yn erbyn y canllawiau orthopedig ar gyfer rheoli clefydau metastatig at ddibenion dysgu, ac i atgoffa’r tîm orthopedig o bwysigrwydd dogfennu trafodaethau rhwng timau ac am yr opsiwn i ymgynghori â llawfeddygon plastig yng nghyswllt achosion mwy cymhleth sy’n ymwneud â chlwyf yn ymddatod.