Cwynodd Mrs B am y ffordd y cafodd y trefniadau i ryddhau ei merch, Miss A, o’r ysbyty eu cynllunio. Roedd yr ymchwiliad yn ystyried a oedd y cynllun i ryddhau Miss A cyn iddi gael ei rhyddhau ar 23 Ionawr 2023 yn briodol ac yn diwallu ei hanghenion. Roedd yr ymchwiliad yn ystyried yn benodol a oedd angen diweddaru asesiad risg a chynllun gofal a thriniaeth (“CTP”) cyn ei rhyddhau ac a oedd mesurau rheoli ar waith i sicrhau bod y risgiau a nodwyd yn cael eu lliniaru.
Cafodd Miss A ei haildderbyn i’r ysbyty ar 21 Ionawr 2023 yn dilyn gorddos. Roedd y cynllunio cyn ei rhyddhau blaenorol ym mis Rhagfyr 2022 yn glinigol briodol. Roedd yr asesiad sy’n seiliedig ar fformiwleiddio Rhwydwaith Ymchwil Gymhwysol Cymru (“WARRN”) CTP a gynhaliwyd ar 22 Rhagfyr yn gynhwysfawr, trylwyr ac yn cydymffurfio â’r canllaw cenedlaethol. Roedd safon yr asesiadau a’r cynlluniau hyn yn uchel.
Diweddarwyd y WARRN ar 2 achlysur yn ystod yr aildderbyn a oedd yn briodol o fyr ym mis Ionawr. Er na chafodd y CTP ei ddiweddaru gan y Tîm Iechyd Meddwl Cymunedol (“CMHT”) cyn ei rhyddhau, roedd fersiwn Rhagfyr 2022 o’r CTP yn ymdrin ag ystod o senarios ac argymhellion ar sut i ddelio â hwy.
Roedd perygl y gallai Miss A geisio niweidio’i hun ar ôl ei rhyddhau. Fodd bynnag, mae rhyw gymaint o risg yn cael ei dderbyn i alluogi cleifion i fyw yn y gymuned ac i osgoi arhosiad ysbyty hir. Roedd y cynllun rheoli i leihau’r risg o hunan-niweidio/hunanladdiad drwy gloi meddyginiaeth Miss A mewn cwpwrdd yn glinigol briodol ac yn cyd-fynd â’r canllaw cenedlaethol. Yn anffodus, nid oedd y cwpwrdd meddyginiaethau yn ddigon cryf i wrthsefyll grym, ond nid bai’r Bwrdd Iechyd oedd hynny. Ni chadarnhawyd y gŵyn.