Cwynodd Mrs A am y gofal a’r driniaeth a gafodd Mrs X yn y Cartref Gofal rhwng mis Chwefror a mis Mawrth 2017. Nid oedd Mrs X yn gallu gwneud penderfyniadau am ei threfniadau gofal a’i thriniaeth. Cwynodd Mrs A fod y Cartref Gofal wedi methu â thrin haint wrinol a haint ar y frest a gafodd Mrs X, wedi methu â rhoi gwybod i’r teulu agos ei bod yn ddifrifol wael nes ei fod o’r farn ei bod yn mynd i farw, wedi rhoi diagnosis anghywir iddi, wedi peidio â rhoi triniaeth, bwyd a hylif iddi, wedi annog y teulu i adael iddi farw ac wedi methu â hysbysu’r gwasanaethau cymdeithasol o’r uchod.
Canfu’r ymchwiliad ei bod yn briodol i’r Cartref Gofal ddibynnu ar y diagnosis a’r cynllun triniaeth a luniwyd gan y Meddyg Teulu. Roedd y staff nyrsio wedi gwneud ymdrechion priodol i roi triniaeth yn unol â chyfarwyddiadau’r meddyg teulu ac roedd unrhyw esgeulustod yn deillio o bryderon ynghylch diogelwch. Roedd y cartref wedi cysylltu’n amserol â’r teulu agos, wedi rhoi diweddariadau priodol iddynt ac wedi rhoi gwybod i’r meddyg teulu am eu pryderon. Nid oedd y Cartref Gofal wedi peidio â rhoi bwyd a hylif. Fodd bynnag, oherwydd diffyg tystiolaeth ddogfennol, ni allai’r ymchwiliad gadarnhau a oedd faint o’r rhain roeddynt wedi’i gynnig yn ddigon i ddiwallu ei hanghenion dietegol ac felly cafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau’n rhannol. Nid oedd dim tystiolaeth i awgrymu bod staff y Cartref Gofal wedi “annog” y teulu agos i adael i Mrs X farw; yn hytrach, roeddynt wedi rhoi disgrifiad cywir a gonest o’r sefyllfa glinigol ac wedi cynnig cyngor. Nid oedd gan y Cartref Gofal rwymedigaeth gontractiol i roi’r wybodaeth ddiweddaraf i’r gwasanaethau cymdeithasol oni bai fod pryderon ynghylch diogelu.
Cytunodd y Cartref Gofal i ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd. Cytunodd hefyd i gynnal archwiliad ac i weithredu ar unrhyw gamau angenrheidiol mewn ymateb i ganfyddiadau’r archwiliad i sicrhau cydymffurfiad o ran cwblhau siartiau bwyd a hylifau electronig cymeradwy.