Cwynodd Ms A bod peidio â chael ei gludo i’r ysbyty lleol gan y criw ambiwlans cyntaf wedi cael effaith andwyol ar driniaeth ac ymchwiliad ar gyfer strôc posib ei diweddar dad, Mr B. Dywedodd Ms A fod cyflwr ei thad wedi dirywio a’i fod yn ddryslyd iawn y diwrnod canlynol. Cafodd gyfnod o anymataliaeth wrinol ac nid oedd hanner isaf ei gorff wedi’i orchuddio pan ddaeth yr ail griw ambiwlans yno. Cwynodd Ms A nad oedd urddas ei thad yn cael ei barchu yn ystod ymweliad yr ail griw ambiwlans pan gafodd ei gludo i’r ambiwlans. Roedd Ms A hefyd yn teimlo nad oedd ymateb Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru i’r gŵyn yn ddigon cadarn o ran ei ganfyddiadau ynghylch strôc ei thad.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd oedi wrth dderbyn Mr B i’r ysbyty wedi effeithio ar ei driniaeth strôc ac felly ar ei ganlyniad clinigol. Fodd bynnag, achosodd oedi cyn ymchwilio i strôc Mr B. Er bod yr Ombwdsmon wedi dod i’r casgliad na fyddai hyn wedi newid canlyniad clinigol Mr B, efallai ei fod wedi osgoi’r gyfres drist o ddigwyddiadau diweddarach wrth i’w gyflwr ddirywio. Roedd hyn wedi cael effaith sylweddol ar Mr B, Ms A a’i mab. I’r graddau cyfyngedig hyn y gwnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau’r rhan hon o gŵyn Ms A.
O ran presenoldeb yr ail griw ambiwlans, yn absenoldeb tystiolaeth i’r gwrthwyneb, roedd yr Ombwdsmon yn fodlon y gellid bod wedi gwneud mwy i gynnal, neu o leiaf edrych ar opsiynau i leihau’r diffyg urddas i Mr B. Cyfeiriodd hefyd at ddiffygion y dogfennau nad oedd yn cyfeirio at y ffaith bod yn rhaid defnyddio cadair cludo oherwydd y cyfyngiadau ar le yn yr eiddo, problemau gyda’r flanced a ddefnyddiwyd i orchuddio Mr B, neu’r anawsterau a achoswyd gan bwysau Mr B a oedd wedi arwain at ŵyr Mr B yn helpu gyda’r trosglwyddiad. Cafodd yr agwedd hon ar gŵyn Ms A ei chadarnhau i’r graddau a nodir yn yr adroddiad.
O ran delio â chwynion a chadernid y canfyddiadau, teimlai’r Ombwdsmon er bod elfennau o ymchwiliad WAST yn gadarn ar y cyfan, roedd meysydd i’w gwella a dysgu nad oeddent wedi cael eu nodi, yn enwedig o ran presenoldeb yr ail griw ambiwlans. I’r graddau hyn cafodd y rhan hon o gŵyn Mrs A ei chadarnhau.
Roedd argymhellion yr Ombwdsmon yn cynnwys bod Ymddiriedolaeth Gwasanaethau Ambiwlans Cymru yn ymddiheuro i Ms A ac yn bwrw ymlaen â phwyntiau dysgu sy’n ymwneud ag asesu strociau mewn cleifion yr ystyrir nad ydynt yn cydymffurfio, cynnal urddas cleifion ac asesu risg a dogfennau achosion gofal.