Cwynodd Miss C am y gofal a’r rheolaeth a gafodd gan y Bwrdd Iechyd. Cwynodd ynghylch a oedd rhagnodi zopiclone (a ddefnyddir i drin diffyg cwsg) ar sail hirdymor yn briodol, ac a oedd y risgiau a’r manteision wedi’u cyfleu iddi yn ddigonol.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon nad oedd rhagnodi zopiclone ar sail hirdymor yn briodol yn achos Miss C, ac roedd yn groes i ganllawiau ar ragnodi meddyginiaethau. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr agwedd hon ar ei chwyn.
Oherwydd diffyg tystiolaeth ddogfennol, ni allai’r Ombwdsmon ddod i’r casgliad bod y risgiau a’r manteision o ddefnyddio zopiclone yn hirdymor wedi’u cyfleu i Miss C yn ddigonol. Canfu’r ymchwiliad fod y ddogfennaeth wael yn yr achos hwn yn gyfystyr â chamweinyddu. Dim ond i’r graddau hyn y cadarnhawyd cwyn Miss C.
Roedd yr argymhellion a wnaed gan yr Ombwdsmon yn cynnwys gofyn i’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Miss C am y methiannau a nodwyd, ac atgoffa clinigwyr ynglŷn â dogfennaeth cleifion – gan gynnwys yr angen i nodi’r rhesymeg y tu ôl i’r broses ragnodi, yn enwedig pan all meddyginiaeth achosi dibyniaeth a phan fo’r dos yn fwy na’r hyn a argymhellir yn y canllawiau cenedlaethol ar ragnodi meddyginiaethau.