Cwynodd Mr F a oedd y camau a gymrodd y Bwrdd Iechyd o ran y penderfyniadau triniaeth ar gyfer ei chwaer, Mrs C, yn briodol, amserol ac yn cyd-fynd â chanllawiau perthnasol, ac a oedd y penderfyniad i beidio â gosod tiwb bwydo yn ystod arhosiad Mrs C yn yr ysbyty’n briodol ac yn unol â’r canllawiau perthnasol.
Casglodd yr ymchwiliad y gallai’r achos dros beidio â gosod tiwb bwydo fod wedi bod yn gryf o’r dechrau, gan gryfhau wrth i gyflwr Mrs C ddirywio. Fodd bynnag, ni chafodd benderfyniadau o alluedd Mrs C a pham yr ystyriwyd bod penderfyniadau er ei lles gorau, eu cofnodi’n llawn. Mae diffyg cofnodion priodol ar gyfer y penderfyniadau hynod bwysig hyn yn golygu na ellir sefydlu’n llawn pa mor briodol oedd y penderfyniadau hyn. Roedd hyn yn anghyfiawnder. I’r graddau hynny felly, derbyniwyd cwynion Mr F.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro wrth Mr F a’i deulu am y methiannau a ganfuwyd yn ystod yr ymchwiliad. Cytunodd hefyd i adolygu ei safonau cofnodi ar gyfer penderfyniadau maeth ac yfed gyda chymorth clinigol, ar gyfer cleifion gyda strôc aciwt a lefel is o ymwybyddiaeth, a sicrhau bod clinigwyr sy’n gwneud penderfyniadau ynglŷn â thiwbiau NG yn ymwobodl bod angen cofnodi’r rhesymau am benderfyniadau a sicrhau bod proses glir yn ei lle i ddelio ag unrhyw anghydfod ynghylch triniaeth.