Cwynodd Ms A am safon y gofal a dderbyniodd ei diweddar dad, Mr B, pan oedd yn glaf mewnol yn Ysbyty Treforys. Yn benodol, dywedodd fod y diffyg adolygiad meddygol neu fethu ag uwchgyfeirio ei ofal wedi arwain at ei farwolaeth y bore canlynol. Roedd ymchwiliad yr Ombwdsmon wedi ystyried effaith y methiant gwasanaeth hwn ar gyflwr Mr B ac a allai’r canlyniad iddo fod wedi bod yn wahanol pe bai ei ofal wedi cael ei uwchgyfeirio pryd y dylai.
Roedd NEWS uchel Mr B o 8 yn dangos claf oedd yn dirywio neu mewn perygl sylweddol o ddirywio. Dangosodd y cofnodion clinigol fod y staff nyrsio wedi hysbysu’r tîm meddygol y prynhawn hwnnw. Fodd bynnag, ni wnaed unrhyw adolygiad meddygol y prynhawn hwnnw na gyda’r nos ac ni chafodd ofal Mr B ei uwchgyfeirio. Casglodd yr Ombwdsmon fod y diffyg adolygiad meddygol o glaf gyda NEWS uchel yn fethiant gofal sylweddol.
Roedd yn amhosib i’r Ombwdsmon ddweud i sicrwydd y byddai’r canlyniad i Mr B wedi bod yn wahanol pe bai adolygiad meddygol wedi’i wneud. At ei gilydd, roedd yn fwy tebygol na pheidio y byddai’r canlyniad wedi bod yr un fath o ystyried natur cyflwr Mr B. Fodd bynnag, derbyniodd yr Ombwdsmon fod hyn wedi creu’r ansicrwydd yn Ms A bod siawns fach, heb y diffyg gofal sylweddol, y gallai Mr B fod wedi byw. Roedd yr ansicrwydd hyn yn anghyfiawnder i Ms A a derbyniwyd y gŵyn yn rhannol o’r herwydd.
Fe wnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion gan gynnwys y dylai’r Bwrdd Iechyd:
• ysgrifennu at Ms A yn ymddiheuro am y diffygion a nodwyd
• adolygu ei broses ar gyfer uwchgyfeirio cleifion sy’n dirywio i dderbyn
adolygiad meddygol a / neu ofal critigol, ac ystyried a oedd angen camau pellach i sicrhau bod y broses hon yn gadarn.