Cwynodd Mrs N am y gofal a gafodd ei mam, Mrs L, tra oedd yn Adran Achosion Brys Ysbyty Treforys ar 20 Chwefror 2024.
Canfu’r ymchwiliad na chafodd achos poen yng nghlun Mrs L ei archwilio’n ddigonol, ac y dylai fod wedi cael pelydr-X ar 20 Chwefror. Pe bai hynny wedi digwydd, dylai fod wedi canfod bod clun Mrs L wedi torri; ond ni chafodd ddiagnosis tan fis yn ddiweddarach pan gafodd ei chyfeirio am belydr-X gan ei meddyg teulu. Hefyd, canfu’r ymchwiliad na chafodd poen Mrs L nac effeithiolrwydd ei meddyginiaeth lleddfu poen eu hailasesu’n briodol. Ni chynigiwyd meddyginiaeth lleddfu poen amgen nac ychwanegol iddi am 18 awr ar ôl ei brysbennu cychwynnol. At hynny, prin oedd y cyfeiriadau at unrhyw gymorth i fynd i’r toiled yn cael ei gynnig, er bod y nyrsys a’r meddygon wedi nodi bod poen Mrs L yn achosi iddi fod yn anymataliol oherwydd nad oedd yn gallu cyrraedd y toiled neu’r comôd mewn pryd.
Cadarnhawyd cwynion Mrs N.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mrs N a chynnig £925 iddi, ar ran Mrs L ac i gydnabod y methiannau a nodwyd. Cytunodd hefyd i atgoffa staff o’r canllawiau perthnasol ynghylch rheoli poen a chanfod toresgyrn. At hynny, cytunodd i sicrhau y byddai’r meddyg a oedd wedi asesu a rhyddhau Mrs L yn rhannu ac yn ystyried canfyddiadau’r Ombwdsmon yn ei gyfarfod gwerthuso blynyddol nesaf.