Cwynodd Mrs P am y gofal a gafodd ei diweddar ŵr, Mr P, gan y Bwrdd Iechyd yn Ysbyty Maelor Wrecsam ym mis Mawrth 2024. Ystyriodd yr ymchwiliad a oedd yn glinigol briodol rhagnodi Sevredol (sylffad morffin) i Mr P, ac a roddwyd digon o wybodaeth a chymorth i Mr P a’i deulu i leihau’r risgiau diogelwch sy’n gysylltiedig â rhagnodi Sevredol.
Cadarnhawyd y ddwy gŵyn. Canfu’r ymchwiliad y rhoddwyd sylffad morffin i Mr P ar gam pan oedd yn gadael yr ysbyty. Roedd y meddyg presgripsiynu wedi rhagnodi’r feddyginiaeth i’w defnyddio yn yr ysbyty yn unig ac wedi gwneud hynny gan gredu, yn anghywir, fod Mr P wedi bod yn cymryd y feddyginiaeth cyn iddo gael ei dderbyn i’r ysbyty. Roedd cyfres o fethiannau i ymgymryd â’r gwiriadau disgwyliedig a fyddai wedi canfod y camgymeriad hwn. Fe’i gwaethygwyd gan gyfathrebu gwael y timau meddygol a fferylliaeth. Y canlyniad oedd bod Mr P wedi cael meddyginiaeth reoledig heb gael gwybod am y risgiau a heb unrhyw arweiniad ar sut i’w chymryd yn ddiogel.
Yn anffodus, bu farw Mr P o orddos o forffin 2 ddiwrnod yn ddiweddarach. Canfu’r ymchwiliad fod rhoi sylffad morffin i Mr P trwy gamgymeriad heb gyngor a chyfarwyddyd priodol wedi cynyddu’r risg y byddai’n dioddef gorddos damweiniol yn sylweddol. Roedd hyn yn anghyfiawnder difrifol iawn i Mr P a’i deulu.
Roedd yr Ombwdsmon hefyd yn bryderus bod y Bwrdd Iechyd wedi colli cyfleoedd i gydnabod a mynd i’r afael â difrifoldeb y methiannau cyfathrebu a’r methiannau yn y broses a arweiniodd at y camgymeriad gyda’r presgripsiwn.
Nid oedd hyn yn cyd-fynd â rhwymedigaethau’r Bwrdd Iechyd o dan y Ddyletswydd Gonestrwydd sy’n mynnu bod sefydliadau GIG Cymru yn agored â defnyddwyr gwasanaeth pan fydd pethau’n mynd o chwith.
Nododd yr Ombwdsmon mai dyma’r ail adroddiad er budd y cyhoedd yn olynol mae wedi’i gyhoeddi sy’n cynnwys y Bwrdd Iechyd lle nodwyd diffygion mewn perthynas â’r Ddyletswydd Gonestrwydd. Dywedodd yr Ombwdsmon y byddai’n disgwyl i’r Bwrdd Iechyd fanteisio ar y cyfle hwn i sicrhau bod gofynion ac ysbryd y Ddyletswydd Gonestrwydd yn cael eu gwreiddio’n llawn yn niwylliant ac arferion beunyddiol ei dimau clinigol a chwynion.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i argymhellion yr Ombwdsmon i wneud y canlynol:
a) Ymddiheuro i Mrs P am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn, ac yn benodol, am roi Sevredol i Mr P heb wneud yn siŵr ei fod yn ddiogel ac am fethu â rhoi cyngor priodol iddo am risgiau ei ddefnyddio.
b) Talu iawndal ariannol o £2000 i Mrs P i adlewyrchu’r anghyfiawnderau a achoswyd i Mr P a’i deulu gan y methiannau hyn.
c) Rhannu’r pwyntiau dysgu o’r achos hwn (yn gwbl ddienw) gyda’r holl staff meddygol a fferylliaeth a’u hatgoffa o’u cyfrifoldebau yn unol â chanllawiau cyffuriau rheoledig NICE, a Pholisi Meddyginiaethau’r Bwrdd Iechyd. Dylai’r ohebiaeth hon dynnu sylw at bwysigrwydd cofnodi’r rhesymeg glinigol dros bresgripsiynau, a phwysleisio fel y dylid blaenoriaethu rhagnodi meddyginiaeth yn ddiogel, ac y dylai clinigwyr ystyried gohirio rhyddhau cleifion o’r ysbyty neu beidio â darparu meddyginiaethau os oes angen er mwyn cyflawni hyn. Dylai hefyd eu hannog i wneud pob ymdrech i gwnsela cleifion am eu meddyginiaethau cyn iddynt gael eu rhyddhau o’r ysbyty, gan flaenoriaethu’r cleifion sy’n cymryd meddyginiaethau risg uchel fel opioidau a gwrthgeulyddion, a’r cleifion y rhagnodir meddyginiaethau newydd ar eu cyfer.
d) Rhannu’r adroddiad hwn â’r Ymgynghorydd at ddibenion myfyrio fel rhan o ddatblygiad proffesiynol parhaus ac i’w ystyried yn ei arfarniad blynyddol nesaf.
e) Rhannu’r adroddiad hwn â thîm ymchwilio i gwynion y Bwrdd Iechyd i adolygu’r ffordd y cynhaliwyd ei ymchwiliad yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd a nodi pwyntiau dysgu i sicrhau nad yw methiannau tebyg yn cael eu methu yn y dyfodol. Dylai unrhyw welliannau a nodir gael eu bwydo’n ôl i’w weithdrefn delio â chwynion a’u rhannu â’m swyddfa.
f) Rhannu’r adroddiad hwn â Phwyllgor Ansawdd a Diogelwch y Claf y Bwrdd Iechyd i ystyried fy nghanfyddiadau a chynnwys yr hyn a ddysgwyd o’r argymhellion hyn yn ei adroddiad Dyletswydd Gonestrwydd Blynyddol.
g) Cynnal adolygiad o brosesau ac arferion y timau meddygol a fferylliaeth i fynd i’r afael â’r holl fethiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn. Dylid cydlynu’r adolygiad gyda chyfraniad yr uwch reolwyr a’r cyfarwyddwyr meddygol o fewn y cyfarwyddiaethau perthnasol. Dylai wneud y canlynol:
• Ymchwilio a rhoi sicrwydd bod pob presgripsiwn yn destun pob gwiriad ac ymholiad priodol gan y rhagnodwr a’r fferyllydd ar y ward (gweler paragraff 43), a lle nad oes modd gwneud hynny, bod yr un camau’n cael eu cymryd gan fferyllydd cyn rhyddhau’r claf o’r ysbyty
• Nodi camau i wella trefniadau gweithio amlbroffesiwn a dulliau cyfathrebu rhwng y timau meddygol a fferylliaeth
• Ystyried a ddylid diwygio’r broses ar gyfer cwblhau adroddiad rhyddhau’r claf interim i gynnwys gwybodaeth i ddangos p’un a oedd y presgripsiwn yn un newydd neu’n un a oedd yn bodoli cyn derbyn y claf i’r ysbyty
• Nodi a mynd i’r afael â rhwystrau sy’n atal clinigwyr rhag cael gafael ar wybodaeth am bresgripsiynau gan feddygfeydd teulu yn Lloegr
• Ystyried a yw’r gwasanaeth adolygu meddyginiaethau wrth ryddhau yn cael ei ddefnyddio lle bo hynny’n briodol, a mynd i’r afael ag unrhyw rwystrau rhag eu defnyddio mewn perthynas â chleifion trawsffiniol.
Fel rhan o’r adolygiad, dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal archwiliad o gleifion a ddewisir ar hap sydd wedi cael eu rhyddhau o’r Uned Feddygol Aciwt dros y 6 mis diwethaf er mwyn penderfynu a oedd y presgripsiynau a ddarparwyd adeg rhyddhau’r claf o’r ysbyty yn destun archwiliadau priodol yn unol â safonau mewnol ac allanol perthnasol. Dylai’r Bwrdd Iechyd roi canlyniad yr adolygiad a’r archwiliad i’r Ombwdsmon ynghyd â chynllun gweithredu i fynd i’r afael ag unrhyw achosion o ddiffyg cydymffurfio a nodwyd yn ystod yr archwiliad.