Cwynodd Ms L fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â chymryd camau amserol a phriodol i ymchwilio i’w dolur rhydd parhaus a’i gwaedu rhefrol yn 2021, ac yna i nodi a diagnosio ei chanser colon yn dilyn atgyfeiriad brys ei meddyg teulu ym mis Chwefror 2023.
Canfu’r ymchwiliad, er na nododd colonosgopi yn 2021 unrhyw glefyd yng ngholuddyn Ms L, fod “cyfradd methu” gydnabyddedig sy’n golygu y gellir methu clefyd heb unrhyw fai ar y driniaeth na’r clinigwr a’i cynhaliodd. Mae’n debyg bod canser Ms L wedi datblygu o bolyp a gollwyd yn y colonosgopi gwreiddiol yn 2021. Roedd methiannau i ystyried y posibilrwydd hwn ac ailadrodd y driniaeth honno, yn ogystal â diffyg ymchwiliad rhagweithiol priodol i ddod o hyd i achos symptomau parhaus Ms L. Roedd oedi hir hefyd wrth gadarnhau canlyniadau profion a threfnu apwyntiadau dilynol. Roedd y methiannau a’r oedi hyn yn golygu bod y cyfle i gael gwared ar y polyp hwn, ac felly naill ai atal canser Ms L rhag datblygu neu ei nodi pan oedd yn haws ei drin, wedi’i golli. Roedd triniaeth Ms L yn cynnwys 2 lawdriniaeth a newidiodd ei bywyd, cemotherapi a radiotherapi, ac roedd gan yr holl sefyllfa effaith ddifrifol arni’n gorfforol, yn feddyliol ac yn ariannol. Roedd hyn yn anghyfiawnder sylweddol i Ms L. Yn unol â hynny, cadarnhawyd y gŵyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Ms L am y methiannau a nodwyd a chynigiodd £4,000 iddi i gydnabod y canlyniadau difrifol. Cytunodd hefyd i atgoffa clinigwyr perthnasol o’r “gyfradd methu” gydnabyddedig mewn colonosgopi a phwysigrwydd ymchwilio’n llawn i symptomau parhaus hyd yn oed os yw colonosgopi yn glir. Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i adolygu’r rhestr aros ar gyfer colonosgopi gwyliadwriaeth i nodi unrhyw gleifion sy’n aros gydag angen clinigol brys ac i gynnig apwyntiad iddynt. Yn olaf, cytunodd i gadarnhau bod y meddyg perthnasol yn yr achos hwn yn myfyrio ar ganfyddiadau adroddiad yr Ombwdsmon yn ei asesiad blynyddol nesaf.