Cwynodd Mrs A nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cymryd o ddifrif a/neu wedi symud ymlaen yn briodol ag atgyfeiriadau gan ei meddyg teulu, ynghylch briw wyneb a gafodd ddiagnosis o fod yn ganseraidd ym mis Mai 2024. Canolbwyntiodd yr ymchwiliad yn benodol ar a oedd asesiad y Bwrdd Iechyd o friw wyneb Mrs A ac atgyfeiriadau’r meddyg teulu rhwng Awst 2020 a Medi 2023 yn briodol yn glinigol.
Canfu’r ymchwiliad fod y rheolaeth gychwynnol o friw Mrs A yn 2020/21 a’i rhyddhau o’r gwasanaeth Dermatoleg yn briodol yn glinigol.
Canfu’r ymchwiliad hefyd, er nad oedd y delweddau a rannwyd gan feddyg teulu Mrs A gyda’r gwasanaeth Dermatoleg ym mis Medi 2023 yn dangos nodweddion clasurol carsinoma celloedd basal nodwlaidd (“BCC” – y math mwyaf cyffredin o ganser y croen), eu bod yn awgrymu’n glinigol fath llai cyffredin o BCC a oedd angen asesiad pellach. Ar y sail hon, yn dilyn atgyfeiriadau’r meddyg teulu, dylid bod wedi cynnal naill ai cais am ddelweddau ychwanegol gyda dermosgop (archwiliad o gyflyrau croen gan ddefnyddio dermosgop – dyfais arbenigol sy’n chwyddo wyneb y croen) neu apwyntiad wyneb yn wyneb. Roedd gwrthod yr atgyfeiriadau heb unrhyw asesiad pellach yn cynrychioli methiant gwasanaeth.
Gan fod BCC yn diwmor sy’n tyfu’n araf, mae’n annhebygol ei fod wedi lledaenu llawer yn ystod amserlen yr ymchwiliad. Felly, ni fyddai asesiad cynharach o reidrwydd wedi newid y driniaeth a gafodd Mrs A na chanlyniad y driniaeth honno, er bod posibilrwydd o hyd y gallai fod wedi gwneud hynny. Gadawodd hyn Mrs A gyda’r ansicrwydd y gallai adolygiad ac ymchwiliadau cynharach fod wedi gwneud rhywfaint o wahaniaeth. Cadarnhawyd y gŵyn i’r graddau hyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd, i rannu’r adroddiad i ddysgu gyda’r clinigwyr perthnasol ac i adolygu delweddau Mrs A mewn cyfarfod gwasanaeth Dermatoleg i nodi gwersi i’w dysgu.