Dyddiad yr Adroddiad

24/03/2026

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202407336

Canlyniad

Ni Chadarnhawyd

Cwynodd Miss A am y gofal a’r driniaeth a gafodd yn ystod ei chyfnod fel claf mewnol yn Ysbyty Brenhinol Gwent (“yr Ysbyty”). Ystyriodd yr ymchwiliad a oedd yn briodol yn glinigol i newid y cyclizine a ragnodwyd (cyffur gwrthhistamin a gwrth-emetig ar gyfer rheoli cyfog) o weinyddiaeth fewnwythiennol i weinyddiaeth drwy’r geg, i leihau’r dos a ragnodwyd ac a gafodd yr agweddau hyn ar y cynllun triniaeth eu cyfleu’n briodol i Miss A.

Ystyriodd hefyd a gafodd Miss A gefnogaeth briodol gan wasanaethau iechyd meddwl yn ystod yr amser estynedig y bu’n glaf mewnol, yn benodol, ar ôl iddi gymryd gorddos ar 23 Ionawr 2024.

Yn olaf, ystyriodd yr ymchwiliad a oedd y Bwrdd Iechyd wedi adrodd, cofnodi ac ymchwilio’n briodol i’r gorddos ar adeg y digwyddiad.

Canfu’r ymchwiliad fod y dos a ragnodwyd o cyclizine yn gyson a bod y dos a’r dull gweinyddu ill dau yn unol â’r arfer safonol. Cadwyd Miss A yn wybodus am y cynllun rheoli ond collwyd cyfle i ganfod pam yr oedd yn bwriadu cael y feddyginiaeth a ragnodwyd trwy IV; fodd bynnag, nid oedd hyn yn gyfystyr â methiant gwasanaeth.

Nid oedd unrhyw dystiolaeth yn y cofnodion clinigol bod Miss A wedi gofyn am fewnbwn seiciatrig, yn hytrach, cofnodwyd bod cefnogaeth wedi’i chynnig yn briodol ar wahanol adegau yn ystod y cyfnod derbyn, ond ei bod wedi’i gwrthod gan Miss A a oedd â’r gallu i wneud y penderfyniad hwnnw.

Roedd y camau clinigol a gymerwyd mewn ymateb i orddos Miss A yn briodol; fodd bynnag, ni adroddwyd am y digwyddiad yn unol â’r broses ddisgwyliedig. Mae’r Bwrdd Iechyd, yn ystod yr ymchwiliad hwn, wedi cofnodi’r digwyddiad yn ôl-weithredol. Rwy’n fodlon na ddioddefodd Miss A anghyfiawnder o ganlyniad i’r hepgoriad hwn gan iddi dderbyn gofal priodol er gwaethaf y methiant i ddogfennu’r digwyddiad. Serch hynny, gwahoddwyd y Bwrdd Iechyd i atgoffa’r holl staff yn y timau Wroleg a Meddygol o bwysigrwydd adrodd a chofnodi digwyddiadau er mwyn sicrhau bod risg yn y dyfodol yn cael ei lleihau, a bod modd dysgu gwersi. Ni chadarnhawyd y cwynion.