Mae adroddiad budd y cyhoedd newydd a gyhoeddir heddiw gennym wedi canfod bod methiannau wrth reoli cataract claf – gan gynnwys colli profion, canslo apwyntiadau a dilyniant annigonol – wedi cyfrannu at achos osgoadwy o golli golwg ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda.
Lansiom ymchwiliad ar ôl i Mrs C gwyno nad oedd safon y gofal a ddarparwyd i’w mam, Mrs B, ar gyfer rheoli ei chataract yn ei llygad dde yn briodol yn glinigol nac yn amserol.
Canfu’r ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag ymateb yn briodol i gyngor a ofynnodd amdano gan Ail Fwrdd Iechyd ynglŷn â gofal Mrs B.
Yn ystod y pandemig COVID-19, ni ddangosodd y Bwrdd Iechyd ei fod wedi ystyried canllawiau iechyd cyhoeddus cyfoes wrth asesu’r risgiau i Mrs B.
Pan ailddechreuodd gwasanaethau arferol, roedd yr adolygiad clinigol dilynol o Mrs B yn annigonol. Ni chynhaliwyd profion perthnasol, roedd llythyr a anfonwyd at ei meddyg teulu ynglŷn â meddyginiaeth yn brin o fanylion, a chollwyd cyfle i’w hatgyfeirio am driniaeth bellach yn gynharach.
Yn ystod y cyfnod dan ymchwiliad, canslwyd nifer o apwyntiadau clinig Mrs B, a gyfrannodd at oedi wrth wneud diagnosis a chael triniaeth.
Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:
“Mae’r adroddiad hwn yn nodi methiannau difrifol yn y gwasanaeth. Mae Mrs B, a oedd eisoes yn ddall yn ei llygad chwith, bellach hefyd ag amhariad sylweddol ar ei golwg yn ei llygad dde. Mae ei theulu wedi disgrifio'r effaith ddinistriol a pharhaol y mae hyn wedi'i chael ar eu bywydau.
Ni chanfuom unrhyw dystiolaeth bod y Bwrdd Iechyd wedi asesu'r risg i Mrs B wrth ganslo apwyntiadau clinig, a chollwyd cyfleoedd cynharach i adnabod difrifoldeb ei chyflwr a'i hatgyfeirio am driniaeth bellach. Dyma fethiannau y mae'n rhaid i fyrddau iechyd eraill ddysgu ohonynt.”
Argymhellion
Cyhoeddom nifer o argymhellion, a derbyniwyd pob un ohonynt gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda, gan gynnwys:
- Ymddiheuro yn ffurfiol i Mrs B a Mrs C.
- Talu £4,500 i adlewyrchu’r methiannau mewn gofal, ynghyd â £300 am yr amser a’r drafferth o fynd ar drywydd y gŵyn.
- Atgoffa clinigwyr am bwysigrwydd adolygu gohebiaeth glinigol flaenorol, yn enwedig lle nad yw’r claf yn cael y gofal a gynlluniwyd, ac o wneud atgyfeiriadau prydlon ar gyfer gofal arbenigol.
- Atgoffa’r clinigwr a adolygodd Mrs B o bwysigrwydd cadw cofnodion digon manwl o gleifion a llythyrau clinig.
- Adolygu polisïau sy’n ymwneud â’r broses o reoli apwyntiadau clinig cleifion allanol i sicrhau bod y cleifion sydd â’r anghenion clinigol mwyaf yn cael eu blaenoriaeth pan fydd clinigau’n cael eu canslo’n llwyr neu’n rhannol.