Canolbwyntiodd yr ymchwiliad ar gŵyn Ms A am y gofal a’r driniaeth a gafodd pan aeth i’r Adran Achosion Brys yn Ysbyty Maelor Wrecsam (“yr Ysbyty”) ar 26 Tachwedd 2023. Yn benodol, ystyriodd yr ymchwiliad y canlynol: a ellid bod wedi atal y cetoacidosis diabetig (“DKA”) a brofodd Ms A pe bai hi wedi cael ei brysbennu’n gywir yn yr Adran Achosion Brys. Ystyriodd yr ymchwiliad hefyd a gafodd Ms A driniaeth briodol ar 27 Tachwedd ar ôl iddi gael y diagnosis o DKA.
Canfu’r ymchwiliad, heb wybod lefelau glwcos a chetonau gwaed Ms A ar yr adeg pan gafodd ei brysbennu, y byddai’n anodd gwybod yn sicr a oedd hi eisoes yn datblygu DKA pan ymgyflwynodd i’r Adran Achosion Brys. Roedd y diffygion yng ngofal Ms A yn golygu y bydd Ms A yn ansicr bellach a allai ei phrofiad fod wedi bod yn wahanol pe bai wedi cael ei brysbennu’n briodol. Mae hyn yn anghyfiawnder iddi. Er gwaethaf hynny, pe bai ganddi DKA eisoes, a phe bai wedi cael ei brysbennu’n gywir, byddai ei thriniaeth wedi dilyn y protocol safonol ar gyfer DKA, ac felly gallai Ms A fod wedi cael ei derbyn i’r Uned Therapi Dwys beth bynnag. Ac ystyried y methiannau a ganfuwyd a’r ansicrwydd dilynol, cadarnhawyd yr agwedd hon ar ei chwyn i’r graddau cyfyngedig hyn.
Yn gyffredinol, roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod Ms A wedi cael triniaeth briodol ar ôl iddi gael diagnosis o DKA. Fodd bynnag, roedd yr oedi o 6 awr yn annerbyniol, er mai trafferthion gyda thechneg fewnwythiennol a oedd yn gyfrifol am hyn. Mae’r oedi hwn wedi achosi gofid i Ms A a’i theulu, a hynny’n anghyfiawnder iddi, a chadarnhawyd yr agwedd hon ar y gŵyn. Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Ms A am y methiannau a ganfuwyd, a rhoi tystiolaeth o’r camau y dywedodd y Bwrdd Iechyd ei fod wedi’u cymryd yn dilyn cwyn Ms A.