Cwynodd Mrs B am y gofal a’r driniaeth a roddwyd i’w diweddar fam, Mrs C. Yn benodol, p’un a gollwyd cyfleoedd i ragnodi inswlin i Mrs C cyn iddi gael ei rhyddhau o’r ysbyty, a ph’un a oedd rhyddhau Ms C o’r ysbyty yn glinigol briodol ac wedi’i gyfleu’n briodol.
Canfu’r Ombwdsmon y dylai Mrs C fod wedi cael ei hatgyfeirio i gael ystyriaeth bellach i driniaeth ar gyfer diabetes cyn iddi gael ei rhyddhau o’r ysbyty. Er bod rhyddhau Mrs C o’r ysbyty yn glinigol briodol, nid felly y bu’r ôl-ofal a’r gwaith dilynol mewn perthynas â diabetes a sut cafodd hyn ei gyfleu. Mae’r methiannau hyn wedi gadael Mrs B gydag ansicrwydd parhaol ynghylch beth allai’r canlyniad fod pe na baent wedi digwydd, sy’n anghyfiawnder iddi. Er nad oedd hyn yn fater a nodwyd ar gyfer ymchwiliad, roedd gan yr Ombwdsmon bryderon hefyd am yr ymateb i gŵyn Mrs B, gan na chofnodwyd bod y Bwrdd Iechyd wedi ystyried ei rwymedigaethau o dan Ddyletswydd Gonestrwydd. Mae hyn yn anghyfiawnder i Mrs B na chafodd wybodaeth yr oedd ganddi hawl i’w chael.
Ceisiodd a chafodd yr Ombwdsmon gytundeb y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mrs B am y methiannau a nodwyd yn ystod yr ymchwiliad hwn ac i sicrhau bod clinigwyr a oedd yn ymwneud â gofal Mrs C yn gyfarwydd â’r broses atgyfeirio diabetes. Byddant hefyd yn cael eu hatgoffa o bwysigrwydd cadw cofnodion cywir a digon manwl.
Cytunwyd hefyd i ddarparu hyfforddiant gloywi i staff sy’n ymwneud ag ymchwilio i gŵyn Mrs B am y Ddyletswydd Gonestrwydd ac i ystyried pam na chofnodwyd yr ystyriaeth y gallai’r Ddyletswydd Gonestrwydd fod yn berthnasol iddi.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i adolygu rôl y Tîm Diabetes o ran cefnogi’r broses o ryddhau cleifion o’r ysbyty ac i rannu adroddiad yr ymchwiliad yn fewnol ar gyfer myfyrio a dysgu ehangach.