Dyddiad yr Adroddiad

17/12/2025

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Pwnc

Triniaeth glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202402871

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Miss B am y gofal a’r driniaeth i gleifion mewnol a ddarparwyd gan Ysbyty Glan Clwyd (yr Ysbyty Cyntaf) ac Ysbyty Cyffredinol Llandudno (yr Ail Ysbyty) i’w diweddar dad, Mr B. Roedd yr ymchwiliad yn ystyried agweddau ar reolaeth diabetes Mr B, gwneud penderfyniadau clinigol llawfeddygol gan gynnwys peidio â thorri bawd troed Mr B a monitro cyflwr croen Mr B.

Canfu’r ymchwiliad fod y broses o wneud penderfyniadau llawfeddygol yn glinigol resymol a phriodol. O ran rheoli diabetes Mr B, canfu’r ymchwiliad fod methiannau clinigol a gweinyddol, yn ymwneud â dogfennau gwael, wedi cyfrannu at Mr B yn profi mwy o gyfnodau hypoglycaemig nag y gallai fod wedi’u profi gyda gwell rheolaeth. Er enghraifft, bu oedi diangen cyn atgyfeirio at y tîm nyrsys arbenigol diabetes a dietegydd, er gwaethaf tystiolaeth o ddiffyg cymeriant bwyd Mr B. Roedd yr effeithiau corfforol a gwybyddol ar Mr B, a’r effaith a gafodd hyn ar y teulu, yn anghyfiawnder. Dim ond i’r graddau hyn y cafodd y rhan hon o gŵyn Miss B a’r teulu ei chadarnhau.

Canfu’r ymchwiliad hefyd, er bod tystiolaeth o fonitro croen a chlwyfau ac ymyrraeth nyrsio, fod diffygion dogfennol yn golygu nad oedd rheolaeth Mr B o’i groen a’i glwyf bob amser yn glir. O ystyried ei glefyd rhydwelïol, mae’n bosib na fyddai unrhyw ofal ataliol a / neu ofal clwyfau a ddarperir i Mr B wedi newid y canlyniad. Er gwaethaf hyn, o ystyried ansawdd gwael y dogfennau ar adegau, roedd hyn yn gadael rhywfaint o ansicrwydd ynghylch rheolaeth glinigol Mr B, a oedd yn anghyfiawnder i Mr B a’r teulu. Dim ond i’r graddau cyfyngedig hyn y cafodd y rhan hon o gŵyn Miss B a’r teulu ei chadarnhau. Roedd yr argymhellion yn cynnwys ymddiheuriad i’r teulu, hyfforddiant, newidiadau i brosesau ac archwiliad gyda chynllun gweithredu i fynd ar drywydd unrhyw ddiffygion pellach a nodwyd.